법원이 본인부담상한제 관련 분쟁에서 또다시 1세대 실손의료보험(실손보험) 가입자의 손을 들어줬다. 보험사가 이득금지원칙을 적용하지 않아야 한다는 판결이다. 결국 본인부담상한제로 돌려받는 돈을 실손보험에서 공제하지 않아야 한다는 의미. 현재 유사 분쟁이 많은 만큼 해당 판결이 미칠 파급력이 적지 않을 것이란 평가다.

22일 보험업계에 따르면 지난 7월 서울중앙지방법원(2023가소1189146)은 1세대 실손보험 가입자 A씨가 롯데손해보험을 상대로 제기한 소송에서 롯데손보가 본인부담상한제에 따른 환급금(본인부담금환급금)을 공제하지 말고 A씨에게 보험금을 지급하라고 판결했다.

[사진=서울중앙지방법원 판결문]

본인부담상한제는 환자 본인이 부담하는 의료비 총액이 일정 금액을 초과하면 국민건강보험공단이 초과분을 환급해주는 제도다. 과도한 의료비 지출로 인한 환자의 경제적 부담을 덜어주기 위한 취지로 시행되고 있다.

서울중앙지법은 이번 판결에서 ▲보험약관의 해석이 모호할 때는 고객 보호를 위해 '작성자 불이익 원칙'을 적용해야 하고 ▲A씨의 보험약관에는 '보상하지 않는 손해'에 본인부담금환급금이 명시되지 않았으며 ▲실손보험은 순수한 손해보험이 아닌 제3보험으로서 '이득금지 원칙'이 반드시 적용되지는 않는다는 근거를 들었다.

작성자 불이익 원칙은 보험약관의 해석이 모호할 시 작성자(보험사)가 아닌 고객에게 유리한 쪽으로 해석해야 한다는 원칙이다. 이득금지 원칙은 실제 입은 손해를 초과해 보험금을 지급해선 안 된다는 손해보험의 원칙이다.

통상 보험사는 환자가 건보공단으로부터 받은 본인부담금환급금을 공제하고 실손보험 보험금을 지급한다. 2009년 10월 이후 판매된 2세대 실손보험부터는 약관에 '국민건강보험법상 공단으로부터 환급받은 금액은 보상하지 않는다'는 내용이 명시돼 있기 때문이다.

문제는 2009년 10월 이전에 판매된 1세대 실손보험이다. 1세대 실손보험 약관에는 해당 문구가 없다. 이에 환급금 공제 여부를 놓고 보험사와 실손보험 가입자 간 분쟁이 지속되는 중이다.

보험사는 본인부담금환급금은 보험 가입자가 실제 지급한 의료비가 아니므로 실손보험으로 지급할 의무가 없다고 주장한다. 이를 지급하는 건 실제 입은 손해를 초과하는 금액을 보상하는 셈이므로 이득금지 원칙에 반한다는 논리다.

반면 가입자는 약관에 환급금을 공제한다는 문구가 없는데도 보험사가 이를 편취하는 건 부당하다고 반박한다.

서울중앙지법은 이번 재판에서 롯데손보가 본인부담금환급금을 공제해선 안 된다고 판결했다. 이에 롯데손보는 본인부담금환급금 약 1500만원에 더해 지연이자와 소송비용까지 A씨에게 지급하게 됐다. 재판 결과와 관련해 롯데손보 관계자는 "특정 판결에 대한 항소 여부는 밝힐 수 없다"고 답했다.

법조계는 이와 유사한 분쟁이 다수인 만큼 해당 판결이 미치게 될 파급력이 클 것으로 평가한다.

이번 재판에서 승소를 이끌어낸 최혜원 변호사는 "실손보험은 완전한 손해보험이 아닌 제3보험"이라며 "보험사 주장대로 무조건 이득금지 원칙이 적용되는 것은 아니다"고 설명했다.

이어 "본인부담상환제 재판은 사실관계보다는 법리 다툼이 대부분이므로 판결까지의 기간이 짧은 편"이라며 "고객이 보험사를 상대로 소송하는 것도 충분히 고려할 만한 선택지"라고 말했다.

한편, 현재 실손가입자권익추진회 등 인터넷 카페에서는 본인부담상한제 소송 사건번호별 기록을 지속적으로 업데이트 중이다. 관련 소송을 준비 중인 실손보험 가입자에 대한 정보 교류 역시 활발한 것으로 알려졌다.

뉴스포트 여지훈 BRsum@newsport.co.kr 여지훈의 기사 더보기

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