최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
실손의료보험(실손보험)의 본인부담금상한액 공제 여부에 대한 논란이 커지고 있다. 법원도 공제 여부를 두고 엇갈린 판결이 나온다. 본인부담금상한액 정말 공제하는 게 맞을까?
최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
실손보험 표준약관은 지난 2009년 10월 1일 제정됐다. 표준약관은 ‘회사가 보상하지 않는 사항’ 중 하나로 ‘국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)’이 명시되었다.
즉 2009년 10월 1일 이후 판매된 실손보험은 약관의 내용에 따라 본인부담금상한액을 공제하고 지급하는 게 맞다. 그러나 2009년 10월 1일 이전에 판매된, 소위 1세대 실손보험은 약관에 해당 문구가 없다. 이에 본인부담금상한제 공제에 대한 내용이 없다. 그럼에도 법원은 공제 후 지급해야 한다는 판결이 나와 논란이 커지고 있다.
지난 4월 28일 서울중앙지방법원이 선고한 판결(2022나29654)은 1세대 실손보험에 대해 본인부담금상한액 초과 금액을 제외한다고 판결했다. 그 판결문을 살펴보자.
판결문에서는 “국민건강보험공단이 부담하는 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여와 별도로 지급하는 보험급여 내지 공적급여가 아니라 요양급여비용 중 본인부담금을 사후적으로 정산해 주는 형태의 공단부담금에 해당한다”고 설명했다.
이어 “이 사건 보험계약 자체가 기본적으로 피보험자가 실제로 부담하는 진료비 등을 보장하는 형태의 이른바 실손보험이라는 사정을 고려할 때, 피보험자가 최종적으로 실제로 부담하지 아니하는 진료비 등까지 보장한다는 것은 실손 보험의 성격과 맞지 않을 뿐 아니라, 본인부담금 상한제로 환급받게 되는 금액까지 보험금 지급대상이 된다면 오히려 본인부담금 지출이 많이 발생할수록, 즉 보험사고가 많이 발생할수록 피보험자에게 추가적인 경제적 이익이나 혜택을 부여하게 되어 보험제도의 본질에 어긋난다”고 덧붙였다.
즉 본인부담금상한액 초과 금액은 공당부담금에 해당하며, 환급받는 금액까지 (실손보험) 보험금 지급대상이되면 피보험자의 경제적 이득이 생긴다는 것이다. 이에 손해보험의 ‘이득금지원칙’에 따라 본인부담금상한액 초과 금액을 지급하면 안 된다는 게 판결의 요지다.
그러나 다음과 같은 점에서 수긍할 수 없다.
보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 그 해석은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석되어야 한다. 그리고 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 것은 고객에게 유리하게 해석되어야 한다. 이는 보험약관해석의 확립된 기준이다.
해당 약관의 문언에 없다면, 일반인의 입장에서는 ‘본인부담상한액 초과 환급금’을 당연히 공제된다고 예상할 수 없다. 예상할 수 없는 내용은 보험 소비자에게 불리하게 적용되어서는 안된다.
실손보험은 사람의 신체에 대한 보험이라는 점에서 손해보험으로서의 성질과 함께 인보험(생명보험)으로서의 성질을 함께 가지고 있다. 이에 손해보험 원칙인 ‘이득금지의 원칙’이 예외 없이 적용되어서는 안 된다.
이 사건 보험계약 자체가 기본적으로 피보험자가 실제로 부담하는 진료비 등을 보장하는 형태의 이른바 실손보험이라는 사정만을 고려한 위 판결내용은 실손보험이 인보험으로서의 성질도 가지고 있다는 점을 간과하고 있다. 실제 부담한 금액만 보상하는 것이 아니라는 대표적인 경우로는 ‘직원복지후생 할인 계산 규정’을 들 수 있다.
따라서 보험회사는 보험금 지급 유무에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 이행해야 한다. 그럼에도 보험회사가 충분하고도 자세한 설명의무를 전혀 이행하지 않았다면, 본인부담상한액초과환급금을 실제로 본인이 부담하지 않은 것으로 보아 공제하는 것을 보험계약의 내용으로 삼을 수는 없다.
본인부담금상한액 초과금액은 보상하지 않는다는 규정이 없는 약관에는 문언 그대로 본인부담금상한액 초과금액을 공제되어서는 안 된다고 보아야 한다.
최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
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