최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com

실손의료보험(실손보험)은 약 4000만명이 가입했다. 민간 보험사에서 판매하는 상품 중 가장 가입자가 많다. 이런 실손보험에서 지급하는 보험금은 ‘‘국민건강보험법(또는 의료급여법)에서 정한 요양급여(또는 의료급여) 중 본인부담금과 비급여’를 지급대상으로 한다.

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대부분의 실손보험 약관은 ‘본인부담금’ 바로 옆에 괄호 부분으로 ‘(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’라는 문구를 추가하는 방식으로 규정되어 있다. 본인이 실제 부담한 금액이 중요하다는 의미다.

다만 본인이 실제로 부담한 금액인지 여부가 쟁점이 되는 경우도 있다. 대표적인 예가 제약회사로부터 위험분담금으로 환급받은 경우이다. 보험사는 위험분담금으로 돌려받은 금액은 본인이 실제로 부담한 금액이 아니라는 입장이다.

위험분담금은 신약의 효능·효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 공급자인 제약회사가 일부 분담하고자 2014년 1월에 도입되었다. 기존의 약제는 더 이상 효과가 없고, 대체 치료법도 마땅하지 않은 경우에 처방받은 고가항암제와 희귀질환치료제에 적용된다.

위험분담제 유형은 크게 5가지로 구분된다. ▲치료반응이 있는 환자만 투약을 지속하고 치료반응이 없는 환자에게는 치료분을 환급해 주는 방식(조건부지속치료와 환급 혼합형) ▲일정 한도액을 넘은 청구액의 일정 비율을 제약사가 공단에 환급해 주는 방식(총액제한형) ▲보험 청구액의 일정 비율을 제약사가 공단에 환급해 주는 방식(환급형) ▲환자 당 사용 한도를 정하고 초과 청구금액의 일정 비율을 공단에 환급해 주는 방식(환자단위 사용량 제한형) ▲해당 의약품에 대한 임상적 근거를 추가로 수집할 것을 조건으로 급여를 해 주는 방식(근거생산조건부 급여형)으로 나뉜다.

모두 신약의 효능·효과에 대한 불확실성에 대한 담보 방식에 관한 것이다. 위험분담금은 ①일단 급여를 하기로 한 후에 재평가를 수행하고 ②그 결과가 제시되었던 치료성과의 목표를 달성하지 못한 경우 상호 합의한 수준으로 약가를 낮추고 ③제약사는 환급 등의 조치를 취해 그 동안 급여로 지불했던 부분을 보상해 주는 것으로서 ④청구액의 일정 비율을 제약사가 환급해 주는 방식이다. 그러므로 위험분담금은 일종의 환급형에 속한다. 이 때 ‘위험’은 신약의 치료효과가 제대로 입증되지 않은 위험을 의미하는 것이고, ‘분담금’은 미흡한 치료효과에 대한 보상으로서 지급하는 분담금이다.

신약의 급여결정을 치료성과와 연동하는 경우, 정해진 기준 이상의 치료효과가 나오지 않으면 급여자체가 중단될 수 있다. 급여가 중단되는 불이익보다는 약제의 전체 청구 금액 중 일정비율에 해당하는 금액을 환급해 주는 방식이 제약회사에게는 훨씬 쉽고 편하다.

총액제한형과 환자단위 사용량 제한형의 경우, 연간 매출이나 사용량을 예상하는 것이 쉽지 않다는 점에서 제약회사에게는 적잖은 부담으로 작용할 수 있다. 환급형을 선택하는 이유는 이처럼 약제의 청구금액 중 일정 비율에 해당하는 금액을 환급하는 산정방식으로 하는 것이 쉽고 편의적이라는 것이지, 여전히 그 본질은 치료성과의 목표를 달성하지 못하는데 대한 반대급부로서 환급 등의 조치를 통한 보상방식이라는 데 있는 점은 달라지지 않는다.

이러한 점에서 분담금의 본질은 ‘보상금’이지 ‘치료비’가 아니다. 위험분담금은 치료비분담이 될 수 없는 이유다.

하지만 보험사는 여전히 청구한 실손보험에서 위험분담금을 공제하고 보험금을 지급하고 있다. 가입자(피보험자)가 실제로 부담하는 비용에 해당하지 않는다는 논리다. 그러나 위험분담금은 치료효과의 불확실성에 대한 보상이다. 가입자가 실제 부담한 것은 전체 약값에 해당한다. 이에 위험분담금을 공제하고 실손보험 보험금을 지급하는 보험사의 입장은 재고되어야 한다.

최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com

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