최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com

# A씨는 2018년 11월 1일 교통사고로 ‘외상성 뇌출혈(지주막하, 경막하 출혈), 오른쪽 팔의 외상성 절단 등'의 상해를 입었다. 하루 뒤 2일 오후 절단된 팔의 접합수술이 불가능해 단단성형술(절단 부위 뼈를 매끄럽게 한 다음 주변 피부조직으로 감싸서 봉합하는 수술)을 시행했다. 사고 이튿날인 3일 뇌출혈에 따른 뇌부종으로 사망했다. A씨 유가족은 보험사에 팔 절단에 따른 후유장해 보험금 지급을 요구했으나, 보험사는 약관에 따른 후유장해 상태가 발생했다고 볼 수 없다며 지급을 거절했다.

최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원, 법무법인 시공 보험전문변호사

보험 약관에서 ’장해‘는 ‘재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복하지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태’라고 규정하고 있다. 이를 해석하면 사망 진행 단계에서 거치는 일시적 장해상태는 약관상 ‘장해’에 해당하지 않는다.

하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 함께 규정하고 있는 경우, 사망보험금은 사망을 지급사유로 하며 장해보험금은 생존을 전제로 한다. 그러므로 중복지급을 인정하는 별도의 규정이 없다면, 한번의 사고로 재해와 사망을 동시에 보장받을 수 없다.

따라서 재해나 상해 등 사고로 인해 장해상태가 고정되지 않고 사망으로 진행, 일시적인 장해상태에서 치료를 받던 중 재해와 인과관계가 있는 원인으로 사망했다면 장해보험금은 받지 못한다고 보험사는 주장했다. 즉 A씨는 사고 후 40여 시간만에 사망했고, 장해가 고정된 것도 아니라는 것이다.

대법원(2011다45736)은 “재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해부위와 장해율, 직접사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려하여 판단해야 한다”고 판시했다.

다시 A씨로 돌아가보자. A씨는 오른쪽 팔 절단으로 단단성형술을 시행 받았다. 단단성혈술 직후 A씨는 약관 장해분류표에서 정한 장해진단을 받지는 않았지만, ‘팔의 이상을 잃는 장해상태'에 처하게 된 것이다. 이에 따라 A씨 장해상태는 치료 가능성이 전혀 없이 그 증상이 고정된 것이라 볼 수 있다.

단단성형술로 장해증상이 고정된 다음날 A씨가 사망했지만, 그 사망 원인이 장해상태와 관련 없는 외상성 뇌출혈로 인한 뇌부종이었다. 장해상태를 사망의 진행단계에서 거치는 일시적 증상이라고 보기 어렵다. 따라서 A씨 유족은 후유장해 보험금을 지급 받을 수 있다.

정리하자면, 후유장해 보험금과 관련해 일시적 증상인지 여부는 ①사고로 인한 상해가 종류와 정도 그리고 ②사망의 직접사인이 장해상태와 관련이 있는 병명으로 사망한 것인지에 따라 판단되어야 한다.

최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com

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