최수영 법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
백내장 이슈가 아직까지 식지 않았다. 지난 6월 대법원이 심리불속행으로 기각, 2심으로 돌려보냈다. 이에 관련 2심 판결을 살펴보야 한다. 2심에서는 백내장 수술을 시력교정술로 보기 어렵고, 치료 목적은 인정되지만 ‘입원이 필요한 수술에 해당한다고 보이지 않고 입원치료가 필요하다고 인정할 수 없다’는 판결했다.
그런데 최근 백내장 수술과 관련해 부상지방법원에서 새로운 판결이 나왔다. 이에 다시 백내장과 관련 이슈가 주목받고 있다. 백내장 수술, 과연 실손의료보험(실손보험)에서 입원의료비 보장을 받을 수 있을까?
최수영 법무법인 시공 보험전문변호사
백내장 수술과 관련, 실손보험에서 쟁점은 입원의 기준과 (입원)수술치료의 필요성 여부다. 그리고 실손보험 약관 문언은 ①입원(치료)과 입원수술비 ②통원(치료)다. ①과 ②는 동전의 양면이다. 입원(치료)이 인정되지 않으면 통원치료에 해당하기 때문이다.
실손보험 약관에 따르면 입원(치료)은 (입원)치료의 필요성이 인정되어 입실하여 치료를 받는 것이다. 통원(치료)은 치료의 필요성이 인정되어 방문하여 치료를 받는 것으로 되어 있다. 입실과 방문이 입원치료와 통원치료를 구분하는 일응의 기준이 된 셈이다.
실손보험 약관은 입실에 대한 구체적인 기준을 규정하고 있지 않다. ‘입실해 의사 관리하에 치료에 전념한다는 것’이 입원이라고 할 때, 몇 시간 동안 입실해 치료 받는 것인지에 관한 약관 규정은 없는 것. 다만 일반적으로 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반규정에 따라 환자가 6시간 동안 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다.
보험약관에는 6시간을 기준으로 한다는 내용이 없음에도 불구하고 보건복지부 고시에 따르는 이유는 실손보험은 국민건강보험법과 의료급여법에서 정한 요양급여와 의료급여 및 법정 비급여를 보상하기 때문이다. 이에 국민건강보험법에 근거해 만든 보건복지부고시에서 정한 입원의 내용이 적용되는 것이다.
다음으로 살펴봐야 할 것이 치료의 필요성 여부다. 수술치료가 필요하다고 보기 위해서는 적합한 검사가 이뤄져야 하고, 진단기준에 따라 수술을 요할 정도의 백내장 진단이 확정돼야 한다. 문제는 실손보험 약관에는 검사방법과 진단기준에 따른 진단확정에 관한 내용을 구체적으로 정하고 있지 않다는 점이다.
수술치료의 필요성을 위한 검사방법의 대표적인 것으로는 세극등 현미경 검사다. 세극등이라는 특수한 조명장치를 통해 눈 앞부분을 현미경으로 확대해 검사하는 방법이다.
최근 이슈가 된 부산지방법원에서 진행된 보험금 청구 사건에서 보험사는 세극등현미경 검사에서 수정체 혼탁이 확인되지 않았다는 근거를 두고 백내장이라고 볼 수 없다고 했다. 세극등현미경 검사 촬영 사진을 대학병원 등에 보내 백내장 유무와 진행 정도를 자문받은 결과를 그 근거로 제시하기도 했다.
만약 실손보험 약관에 세극등현미경 검사 촬영물이나 그 결과지에 따른다는 문구가 있다면, 보험사의 위와 같은 주장은 합당하다고 볼 여지가 있다. 그런데 의사는 세극등현미경을 통해 환자의 상태를 직접 눈으로 확인하고 백내장 수술을 진행했다. 이 경우 수술의 필요성을 인정해야할 것인지, 부정해야 할 것인지의 문제는 의료행위의 재량성이라는 기준에서 볼 필요가 있다.
왜냐하면 앞서 언급한 바와 같이 실손보험 약관에서는 의료행위의 재량성을 구속하는 검사방법과 진단기준 등에 관하여 별도의 구체적인 내용을 만들어 두지 않았기 때문이다.
의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이 있다고 말할 수는 없다는 것은 확립된 판례이다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등).
부산지방법원은 세극등 현미경 검사의 촬영 결과는 조명 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다고 하면서, 가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안 상 백내장을 확인하는 것이라고 했다. 표현만 다를 뿐, 의사의 진료행위의 상당한 범위의 재량을 인정해 주고 있는 것이다.
그 해석은 합리적 근거와 내용에 따라야 한다. 보험회사가 약관상 관련 내용을 자세히 정해 두지 않았음에도 보험회사에 유리하게 보충하는 것은 더 이상 용인해서는 안 될 일이다.
최수영 법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
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