# A씨는 최근 피로가 가시지 않아 병원을 찾았다. 의사는 갑상선에 결절(물혹) 의심으로 진단했고, 보험으로 수술비를 돌려받을 수 있다며 즉시 수술을 권했다. 수술 후 A씨는 보험금을 청구했지만 해당 보험사는 수술보험금을 지급할 수 없다고 통보했다. 조직검사가 없고 결절 크기가 작다는 게 이유다. 이에 A씨는 금융감독원에 민원을 제기했다.

최근 일부 손해보험사들의 수술보험금 지급 기준을 깐깐하게 변경한 것에 대해 금융당국이 동조하고 나섰다. 일부 질병의 경우 보험금 편취를 목적으로 수술 필요성이 낮은데도 수술을 진행하고 있어 과잉진료 등의 문제가 더 크다는 의미다.

25일 금융당국 및 보험업계에 따르면 최근 손보사들은 갑상선 결절을 치료하기 위한 고주파절제술 수술보험금 지급기준을 변경하고 있다. ▲조직검사 후 양성종양 확인 여부 ▲2cm 이상의 결절 크기 등의 조건 중 하나 이상이 충족되어야 한다. 기존에는 고주파절제술을 받으면 보험금을 지급했다.

이처럼 지급기준을 깐깐하게 변경한 것은 고주파절제술이 보험금을 노리는 과잉진료로 변질되고 있기 때문이라는 분석이다.

실손보험을 통해 실제 치료비 대부분을 보상받으며, 수술 특약이 있으면 정액으로 많게는 1000만원 이상의 보험금 수령할 수 있다. 또 수술을 반복해서 진행할 수도 있다. 이에 갑상선 결절 치료를 위한 고주파절제술과 관련 지급보험금은 올해 상반기에만 528억원을 기록했다. 2018년에는 20억원에 불과했고, 2019년은 54억원이었다.

◆ 보험금 지급기준 변경 배경은?

약관에서 수술의 정의는 ‘의료기구를 사용하여 생체에 절단(잘라내는 것), 절제(잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것’이다. 다만 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법이면 수술보험금을 지급해야 한다. 갑상선 결절 고주파절제술은 지난 2017년 신의료기술로 인정받았다. 즉 수술이라는 의미다.

보험사들은 고주파절제술 후 청구하면 보험금을 지급해왔다. 그러자 일부 병원이 수술의 필요성이 없거나 낮은 환자까지 수술을 권하면서 문제가 발생했다. 즉 ‘수술의 정의’에는 부합하지만, ‘수술의 필요성’에는 부합하지 않다고 본 것이다.

보험사들은 ‘대한갑상선영상의학회’에서 정한 ‘고주파절제술 대상환자’ 기준을 충족해야 보험금을 지급하는 쪽으로 기준을 변경했다.

아울러 최근 법원(서울지법, 2020가단5020367)도 조직검사 없이 시행한 고주파절제술은 그 필요성을 인정하기 어렵다고 판시했다. 즉 크기가 작은 결절이면 경과를 더 지켜봐야 하며, 양성으로 진단돼도 미세한 결절은 수술이 불필요하다는 의미다.

◆ 당국, 수술의 필요성 인정돼야 보험금 지급

고주파절제술 관련 이슈는 올해 국정감사에서도 거론됐다.

전재수 더불어민주당 의원은 “보험사들이 애매한 약관 규정을 이용해 갑상선 고주파절제술 보험금 지급을 거절하고 있다”고 지적했다. 이에 정은보 금융감독원장은 “절제술이 약관에 반영되어 있느냐 하는 부분과 관련해선 조사하겠다”고 답했다.

금감원이 약관을 검토한 결과 보험사의 지급기준에 문제가 없다는 입장이다. ‘수술의 필요성’에 부합하지 않는데 보험금을 지급하는 것 자체가 문제라는 의미다.

금감원 관계자는 “갑상선 결절과 관련 고주파절제술은 신의료기술로 인정받은 ‘수술’”이라면서도 “수술을 진행했으면 수술보험금을 지급해야 한다”고 설명했다. 이어 “다만 수술 필요성이 없음에도 수술을 진행하고 보험금을 청구하는 것도 문제”라며 “무조건 보험금을 지급한다면 그 역시 소비자보호에 도움이 되지 않을 것”이라고 덧붙였다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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