# A씨는 복통으로 찾아간 병원에서 담낭(쓸개)의 축농증, 담관염 등의 진단을 받고 즉시 담낭절제술을 받았다. 수술 후 A씨는 의식을 회복하지 못하고 혈압(190/110mmHg)은 높았다. 의료진은 CT(Computed Tomography)로 머리를 촬영, 뇌출혈로 진단하고 개두술 및 혈종제거술을 시행했으나 끝내 사망했다. 사망 원인은 폐렴 등에 의한 다발성 장기부전이다. 이에 A씨 유가족은 우발적인 외래 사고에 의한 사망이라며 보험금을 청구했다.
최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사
A씨가 가입한 보험 약관에 보험금을 지급하지 않는 사유에는 ‘외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60-Y69) 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고’가 포함되어 있다. 다만 예외적으로 ‘처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83-Y84)는 보장’한다고 명시되어 있다.
즉 A씨의 보험사고가 치료(처치) 중 발생한 것인지 아니면 치료 후 발생한 것인지가 쟁점이다.
A씨 유족은 담낭절제술 당시 예상하지 못한 뇌출혈이 발생했고 이로 인한 합병증인 폐렴 등 다발성 장기부전으로 사망한 것이라고 주장했다. 즉 A씨는 보험금 부지급 사유에서 예외적인 ‘처치 이후 합병증을 일으키게 한 처치’라는 의미다. 즉 재해이므로 보험금을 지급해야 한다는 것.
이와 관련 두 가지 견해가 대립하고 있다.
A씨 사망은 수술 중 예상치 못한 돌발 상황이며, 그로 인한 후유증에 기인한 것이므로 우발적인 외래의 사고에 의한 것이라는 견해다. 이 견해에 따라 수술 당시에는 뇌출혈을 예상하지 못했으나, 수술 후 이상 반응이나 합병증으로 뇌출혈이 발생했으므로 보험금을 지급해야 한다는 것이다. 편의상 이를 불요설이라고 부르자.
반대 견해도 있다. A씨가 받은 수술, 즉 담낭절제술은 뇌출혈과 관련 있는 것이라는 견해다. 외과적인 처치인 담낭절제술이 이상반응 또는 합병증을 일으킬 수 있다는 것이다. 이를 필요설이라고 하자.
이에 대해 대법원(2016다3034, 2016다3041)은 인과관계 필요설 입장을 취한다. 즉 A씨 유가족이 인과관계를 직접 입증해야 보험금을 받을 수 있다는 것.
대법원은 ①담낭절제술은 고혈압을 초래하거나 뇌출혈과 관련 있는 것으로 보기 어렵다(담낭 수술 부위와 뇌출혈은 직접적인 관련이 없는 것). ②노화에 따른 뇌혈관벽 탄성 약화 등 (A씨의) 체질적 요인에 기인한 것이었다고 볼 가능성을 배제할 수 없다. ③의료진의 의료과실로 인해 A씨의 뇌출혈이 발생한 것이라고 볼 자료가 없다 는 등의 근거를 들었다.
보험사고의 요건인 '급격하고도 우연한 외래의 사고'중 '외래의 사고'라는 것은 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미한다. 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계의 증명책임은 보험금청구자에게 있다는 게 판결의 핵심이다.