최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com

# A씨는 발가락 티눈 제거를 위한 냉동응고술을 246회 받고 보험금을 청구했다. 보험사는 ①냉동응고술은 보험 약관에서 정의하는 수술에 해당하지 않고 ②사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환으로 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않는다는 근거로 보험금 지급을 거절했다.

최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com

통상적인 수술 보험금 관련해서 약관은 ‘직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등 조작을 하는 것'이라고 수술에 대해 비교적 추상적으로 정의하고 있다. 또 ’보건복지부 산하 의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 기법도 수술로 포함한다.‘고 명시한다. 다만 ’사마귀, 여드름 등의 피부질환은 보험금을 지급하지 않는다고 부지급 사유를 정했다.

티눈 냉동응고술로 수술보험금을 받으려면 ①티눈이 피부질환에 해당하는지 여부와 함께 ②냉동응고술이 수술에 포함되는지를 확인해야 한다.

티눈은 피부에 과도한 각화현상으로 발생하는 국한성 각질비후증이다. 이런 티눈은 완치가 쉽지 않은 반면 재발은 많이 발생한다.

티눈이 보험금을 지급하지 않는 피부질환에 해당하지 않는다는 견해는 서울중앙지방법원 판결(2021가단5069031)에 근거한다. 법원은 ‘티눈은 표피자극질환인 반면 사마귀는 인체유두종바이러스의 감염으로 피부 및 점막이 국소적으로 비후되어 나타나는 질환으로 서로 다른 질환’이라는 점을 강조하며 ‘약관의 보험금을 지급하지 않는 사유에 기재되어 있지 않은 점’을 짚었다.

쉽게 말해 보험 약관에 보험금을 지급하지 않는 예외 질환에 해당하지 않는다는 것.

냉동응고술은 냉동분사기를 이용해 액화질소를 티눈 등 병변부위에 분사해 피부 조직 괴사를 발생시키고, 괴사 조직이 탈락한 후 새로운 조직이 재생하도록 하는 치료 방법이다.

냉동응고술은 ‘절제(특정부위를 잘라 없애는 것)'에 해당하는 것으로 분류할 수 있다. 아울러 의료기술평가위원회로부터 ’신의료기술‘로 인정 받은 수술법이다. 즉 냉동응고술도 ’수술‘이라는 것.

약관의 해석이 명확하지 않을 경우에는 ’작성자 불이익 원칙‘을 적용해야 한다. 티눈과 사마귀는 그 발생원인이 서로 다른 질환이다. 면책조항에는 티눈이 명시적으로 포함되어 있지 않다. 이에 티눈은 면책질병에 해당하지 않는다고 해석된다. 이에 A씨는 보험금을 지급 받아야 한다.

최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
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