갑상선결절 고주파절제술 관련 수술보험금 분쟁에서 법원이 보험계약자의 손을 들어줬다. 법원은 고주파절제술도 수술로 판단했으며, 수술을 할 필요성도 인정했다. 당초 보험사는 고주파절제술은 보험약관의 수술에 부합하지 않으며 수술의 필요성도 없다고 맞서 분쟁이 됐다. 관련 분쟁에서 계약자가 승소한 사례가 희박한 만큼 이번 판결이 미칠 여파가 적지 않을 것이란 평가다.

13일 보험업계에 따르면 최근 서울중앙지방법원(2022가단5169204)은 원고 A씨가 DB손해보험과 삼성화재를 상대로 제기한 소송에서 A씨의 손을 들어줬다. 이에 양사는 보험금과 소송에 따른 지연이자를 지급한다. 지급할 보험금은 DB손보 2000만원, 삼성화재 600만원이다.

[사진=법원 판결문 갈무리]

앞서 A씨는 DB손보의 종합보험과 삼성화재의 건강보험에 가입했다. 수년 뒤 A씨는 단순갑상선결절을 진단받고 치료를 위해 갑상선 고주파절제술을 받았다. 이후 보험사에 보험금을 청구했지만 DB손보와 삼성화재 모두 지급을 거절했다.

양사는 A씨가 받은 갑상선결절 고주파절제술이 ▲약관에서 정한 '수술'에 해당하지 않으며 ▲약관에서 정한 '수술을 통한 치료의 필요성'에도 맞지 않는다는 점을 근거로 내세웠다. 해당 약관에 수술은 ‘의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’이라고 정의했다. 또 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)과 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액이나 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)는 수술에 해당하지 않는다고 명시했다.

갑상선결절 고주파절제술은 종양 내부에 1mm 굵기의 바늘을 삽입한 뒤 고주파를 발사해 종양을 괴사시키는 치료법이다. 환부를 절개하지 않는다. 이에 보험사는 절단·절제가 없어 수술이 아니라고 주장한 것. 즉 보험약관에서 정한 수술도 아니며 수술의 필요성도 없었다는 의견이다.

하지만 법원은 바늘을 이용한 사실만으로는 고주파절제술을 흡인·천자로 볼 수 없다고 판단했다. 오히려 마찰열로 조직을 괴사시켜 결절을 제거한다는 점에서 절단·절제와 '동일한 효과'가 있다고 봤다.

또 수술을 통한 치료의 필요성도 인정했다. ▲A씨가 고주파절제술을 받기 일주일 전 목의 이물과 피로 통증을 호소하며 의원에 내원한 점 ▲발견된 갑상선 결절 크기가 2cm를 넘어서는 점 ▲감정의에게 자문한 결과 치료를 위해 고주파절제술이 필요하다는 주치의의 판단이 합리적인 재량의 범위에 있다는 점을 근거로 들었다.

이번 재판에서 승소를 이끌어낸 최혜원 씨앤파트너스 법률사무소 대표변호사는 "일부 보험사의 경우 수술에 해당하지 않는 항목에 고주파절제술을 포함하기도 한다"면서 "두 보험사는 약관에 이를 명시하지 않았다"고 지적했다. 이어 "수술인지 여부를 놓고 전문가 사이에서조차 의견이 분분하다면 고객에게 유리한 쪽으로 해석해야 한다는 것이 재판부의 입장"이라고 강조했다.

즉 작성자불이익 원칙에 따라 가입자에게 유리하게 약관을 해석해야 한다는 것.

또 단순히 결절 크기에만 집중하는 것은 본질을 가릴 수 있다는 지적이다. 앞서 갑상선영상의학회는 갑상선 결절의 크기가 2cm 이상이며 이물감이나 통증이 있다면 고주파절제술을 하는 것이 적정하다고 권고한 바 있다. A씨의 경우 결절 크기가 기준치를 넘어섰다.

최 변호사는 "수술의 필요성을 판단할 때 결절의 크기가 상당한 영향을 끼친 건 맞다"면서도 “다만 결절 크기만 봐서는 안 되며 고통을 호소한 증상과 수술 부위가 일치하는지도 봐야 한다”고 강조했다. 이는 수술의 필요성 여부를 면밀히 확인해야 한다는 의미다. 결절의 크기가 작더라도 큰 고통을 호소하는 환자들이 있기 때문이다.

아울러 보험사가 의료자문 등을 통해 의뢰한 감정인(의사)은 의료기록지만 보고 평가하는 게 일반적이다. 이들 감정인이 실제 환자를 진료한 주치의만큼 환자의 증상을 이해하긴 어려울 수밖에 없다. 감정인은 수술 필요성 여부를 물으면 대부분 부정적으로 답한다. 결국 수술의 필요성을 어떻게 입증하는지가 분쟁의 핵심이라는 의미다.

최혜원 변호사는 "지금껏 유사 분쟁에서 계약자가 승소한 경우가 거의 없었다"며 "이번 판결이 유사한 분쟁으로 고통받는 환자들에게 큰 도움이 되길 바란다"고 말했다.

뉴스포트 여지훈 BRsum@newsport.co.kr 여지훈의 기사 더보기

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