[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

실손의료보험(실손보험)은 실제 발생한 의료비를 지급한다. 그러나 병원이 의료비를 할인했다면 할인 전 금액을 보험금으로 지급할까? 할인 후 금액을 지급할까?

최수영 법무법인 시공 보험전문변호사는 “2016년 1월 이전·이후 약관이 변경됨에 따라 달라진다”며 “2016년 1월 이전에는 병원의 직원복리후생제도에 의해 감면받은 경우 할인 전 금액을 보험금으로 지급하며, 2016년 1월 이후에는 할인받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우에만 할인 전 금액으로 보험금을 지급한다”고 설명했다.

가령 실제 치료비는 15만원이었는데 병원 할인으로 10만원을 지급했다면, 할인 전 금액은 15만원의 보험금을 받을 수 있다는 것. 다만 할인 전 금액으로 받을 수 있는 조건이 다르다는 의미다.

2016년 1월 이전에는 ‘직원 복리후생 제도’에 의해 보험금이 달라진다. 다만 약관에 병원 직원의 복리후생제도 관련 대상을 한정한 내용이 없다. 이에 따라 해당 병원의 직원은 물론 직계가족까지 감면 전 의료비로 보상받을 수도 있다.

2016년 1월 이후에는 ‘직원 복리후생 제도에 의하며, 할인 받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우’라고 약관에 명시했다. 즉 할인 받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에만 할인 전 금액으로 보험금을 지급하겠다는 것. 의료비가 근로소득에 포함되는 경우는 본인, 배우자 및 부양가족만 포함된다.

최근 논란이 됐던 것은 병원의 지인 할인이다. 병원이 마케팅 등의 목적으로 실제 의료비보다 더 많은 비용을 영수증에 기재, 환자는 실손보험을 통해 돈을 벌 수 있게 한다. 즉 실제 의료비로 10만원을 지급했지만 15만원의 보험금을 수령할 수 있게 하는 것.

최 변호사는 “실손보험 약관에 지인할인에 대한 내용은 언급되어 있지 않다”며 “복리후생과 달리 지인 할인의 경우 할인 전 의료비를 받을 수 없다”고 말했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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