[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 지난해 5월 창상봉합술이 상해수술에 해당되는지 여부에 대해 결정했다. 해당 결정서에서 분조위는 변연절제술을 포함한 창상봉합술의 경우 수술보험금을 지급해야 한다고 결론냈다.

창상봉합술이란 칼 등 날카로운 것에 피부가 찢어진 상처를 의미한다. 변연절제술은 괴사되거나 오염·손상된 조직을 잘라 없애는 것을 뜻한다. 아울러 상해보험 약관에서 수술은 ‘생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것’이다.

최근 일부 보험사가 변연절제술을 받은 환자도 상해수술 보험금을 지급할 수 없다고 통보했다.

최수영 법무법인 시공 보험전문변호사는 “변연절제술은 괴사된 조직을 잘라 없애는 것을 뜻하는데 일부 보험사는 괴사 조직은 ‘생체’가 아니기 때문에 수술의 정의에 부합하지 않는다”며 “생체를 절단, 절제한 것이 아니기 때문에 변연절제술을 시행했어도 보험금을 지급할 수 없다고 주장했다”고 설명했다.

즉 보험사의 주장은 상해보험 약관에서 수술에 포함되려면, 생체조직에 조작을 가해야 하는 것이라는 의미다. 그런데 변연절제술은 생체가 아닌 이미 죽어 있는 괴사 조직이기 때문에 수술의 정의에 해당하지 않는다는 것.

최 변호사는 “생체는 살아 있는 몸 전체를 의미하는 것이고 세부적으로 세포 조직을 포함한다”며 “신체 일부의 오염된 조직을 절단, 절제하는 것이 변연절제술”이라고 설명했다. 이어 “괴사된 조직이기 때문에 생체를 잘라 없애는 게 아니라는 보험사의 주장은 말장난에 불과하다”고 일갈했다.

암은 일종의 괴사 조직이다. 그럼에도 암 조직을 절단, 절제하는 암수술은 보험금을 지급한다. 만약 보험사의 논리대로라면 암수술의 경우도 수술보험금을 지급하면 안 된다. 괴사 조직을 잘라냈기 때문이다.

최 변호사는 “변연절제술은 생체 중 안 좋은 조직을 떼어 내는 것”이라며 “보험사는 자가당착에 빠질 수밖에 없는 논리를 만들지 말고 정당하게 청구한 보험금을 지급해야 한다”고 덧붙였다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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