2009년 10월 이전 실손의료보험(실손보험) 가입자에게는 본인부담상한제를 적용하지 않고 보험금을 지급해야 한다. 해당 상품의 '보상하지 아니하는 손해'에 본인부담상한제 관련 내용이 없기 때문이라는 게 법조인들의 의견이다.

그러나 대부분의 보험사가 본인부담상한제로 국민건강보험공단에서 돌려받는 돈을 공제하고 보험금을 지급하고 있어 문제가 되고 있다.

8일에 보험업계에 따르면 DB손보 등 보험사들은 2009년 10월 이전 실손보험(1세대 실손보험) 가입자에게도 본인부담상한제를 적용, 환급금을 제외하고 보험금을 지급하고 있다.

해당 보험사는 대법원이 본인부담금 공제 후 보험금을 지급해야 한다는 판결(2022다215814)을 근거로 이 같이 하고 있다. 대법원이 판단한 실손보험은 2015년에 가입한 상품이다.

그러나 법조인들은 보험사들의 이 같은 보험금 지급이 횡포라는 지적이다. 최근 부산지방법원은(2021나40317)는 1세대 실손보험 약관 내용에 보상하지 않는 손해에 본인부담상한제 내용이 없다는 이유로 공제하지 않고 지급해야 한다고 판결했기 때문이다.

대법원이 아닌 하급심에서 1세대 실손보험에 대한 본인부담상한제 판결이 갈리고 있는데도 무조건 공제 후 지급하는 것은 문제가 있다는 것.

본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위해 소득분위에 따라 건강보험 본인부담금상한액에 초과한 경우 그 차액을 건강보험공단에서 환급해 주는 제도다.

2009년 10월 이후 개정된 표준약관에는 보상하지 않는 손해에 본인부담금상한제에 따라 가입자가 국민건강보험공단으로 부터 환급 받을 수 있는 금액은 제외하고 보상한다고 명시되어 있다. 그러나 그 이전, 1세대 실손보험 약관에는 본인부담금상한제로 인한 사후 환급 가능한 금액에 대한 약관 내용이 없다. 즉 1세대 실손보험에는 '보상하지 않는 손해'에 본인부담상한제 내용이 명시돼 있지 않은 것.

이에 법조인들은 1세대 실손보험 약관의 '보상하지 않는 손해'에 해당 내용이 명시돼 있지 않는데도 본인부담상한제로 환급받는 돈을 제외하고 보험금을 지급하는 것은 약관 작성자에게만 너무 유리한 해석이라는 의견이 지배적이다. 이는 개정된 표준약관의 내용을 소급해 적용하는 결과가 되어 부당하다는 것이다.

보험약관은 작성자 불이익의 원칙을 따르고 있다. 작성자 불이익의 원칙은 약관 규제법 제5조 2항에서 규정한다. 보험사가 일방적으로 약관을 작성하고 체결하는 계약이기 때문에 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 가입자에게 유리하게 해석해야한다는 것이다.

최혜원 보험전문변호사는 "대법원의 판레는 2009년 10월 이후 가입에 대한 내용이다"며 "2009년 10월 이전 표준약관에는 본인부담상한제 관련 내용 없으므로 공제하지 않고 지급하는 것이 맞다"고 설명했다.

뉴스포트 성명주 koko4620@newsport.co.kr 성명주의 기사 더보기

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