[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

지난 14일 대법원(2022다215814)은 보험사가 실손의료보험 보험금을 지급할 때 본인부담상한제로 지급할 돈을 공제해도 된다고 판결했다. 그러나 이런 대법원의 판결에 해당되는 상품은 2009년 10월 이후에 가입한 상품에 해당한다. 만약 2009년 10월 이전 가입자에게 본인부담상한제로 지급할 돈을 보험사가 공제한다면, 민원이나 소송 등을 통해 대응해야 한다.

최혜원 법무법인 산지 보험전문변호사는 “본인부담상한제는 일종의 사회복지이기 때문에 실손보험과 목적이 다르다”면서도 “2009년 10월 이후 약관에는 보상하지 않는 손해에 본인부담상한제 관련 내용이 명시되어 있기 때문에 이번 대법원의 판결을 존중한다”고 말했다.

이어 최 변호사는 “본인부담상한제 관련 입법취지와 소비자의 주장은 존중한다”면서 “보험사가 약관을 작성할 때 본인부담상한제 관련 입법취지도 고민했을 것”이라고 덧붙였다. 또 “다만 2009년 10월 이전 실손보험 관련 본인부담상한제는 아직 대법원의 판단을 받지 못했다”며 “지방법원 2심에서는 가입자의 손을 들어줬다”고 설명했다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액을 넘으면 그 초과액을 건강보험 재정에서 되돌려주는 제도다. 과도한 의료비로 인한 파산을 방지하기 위해 도입했다.

최 변호사는 “2009년 10월 이전 실손보험 가입자가 지금도 매우 많다”며 “2009년 10월 이전 가입자는 실손보험 보험금과 함께 본인부담상한제로 인한 국가에서 지급하는 지원금도 받을 수 있다”고 말했다. 이어 “잘 모르는 경우 보험사가 이번 대법원 판결을 근거로 보험금을 지급하지 않을 수 있다”며 “주의해야 한다”고 강조했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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