[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

2016년 이전 실손의료보험(실손보험) 가입자는 백내장 수술과 관련 치료비를 전액 돌려받을 수 있다는 주장이 나왔다.

최혜원 법무법인 산지 보험전문 변호사는 “과거 실손보험 약관에 ‘6시간’과 관련 내용이 명시되어 있지 않다”며 “작성자불이익 원칙에 의해 6시간보다 짧게 입원했더라도 주치의가 입원했다고 판단했다면 입원보험금을 지급해야 한다”고 말했다.

백내장 수술을 다룬 또 다른 판례를 살펴보면, 대법원의 판결과 다른 점을 다투고 있다. 6시간 넘게 입원해야만 입원으로 인정하는 것이 아닌 주치의의 판단이 가장 중요하다고 한 것. 또 2016년 이전 실손보험 약관에서는 6시간 이상 병원에 체류해야 한다는 내용이 명시되어 있지 않다.

최 변호사는 “입원으로 볼 수 없다고 판단한 대법원 판결문에서는 입원과 관련해서 ‘6시간’을 다툰 내용이 없다”며 “보건복지부 고시에 해당한다는 점만 거론됐다”고 설명했다. 즉 보건복지부 고시사항인 6시간을 으레 인정해버렸기 때문에 백내장 관련 수술을 입원으로 볼 수 없다고 판결했다는 것.

만약 2016년 이전 실손보험 가입자가 백내장 수술과 관련 입원 시간을 더 명확히 다퉜다면 작성자불이익 원칙에 의거해 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔을 수 있다는 주장이다.

실손보험에서 입입원과 통원은 매우 중요한 사항이다. 입원으로 되면 통상 연 5000만원 한도로 보상된다. 이에 백내장 수술보험금 약 1000만원을 전액(일부 자기부담금 제외) 수령할 수 있다. 반면 통원으로 인정되면 일일 보상한도가 25만원에 불과하다. 즉 백내장 수술비 중 거의 전액을 환자 본인이 부담해야 한다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

저작권자 ⓒ 뉴스포트, 무단 전재 및 재배포 금지