[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

최근 대법원은 무지외반증(발가락 뼈 변형)으로 삽입했던 핀을 제거(발정술) 할 경우 보험 약관상 수술에는 해당하지만 수술보험금은 지급하지 않아도 된다고 판단했다. 핀 제거는 치료를 직접목적으로 하는 수술로 보지 않은 것이 보험금을 지급할 필요가 없다고 판단한 배경이다.

24일 보험업계에 따르면 보험사들은 무지외반증 핀제거술과 관련 대법원 판례(2021다286338)를 근거로 무지외반증 수술보험금 지급을 거절하고 있다. 이런 법원의 판결은 지난 2016년 금융분쟁조정위원회(조정번호 2016-5)의 무지외반증 분쟁의 결정과 상반된다. 분조위는 핀 제거술도 치료를 직접목적으로 하는 수술에 해당한다며, 보험금 지급을 권고했었다.

최수영 보험전문변호사는 “대법원은 무지외반증 핀제거술을 두고 약관상 수술에 해당하지만, 직접치료를 목적으로 한 수술은 아니라고 판단했다”며 “직접치료를 어디까지 볼 것인가가 이번 분쟁의 쟁점”이라고 진단했다.

해당 보험 약관에는 ‘직접치료’라는 내용이 명시돼 있으며, 이에 해당 치료 행위가 ‘직접치료’에 해당한 것인지를 확인해야 한다. 이에 단지 치료행위에 대한 질병코드가 문제가 되는 것은 아니라고 밝혔다.

대법원 판례 환자의 질병코드는 Z47(골절판 및 기타 내부고정장치의 제거를 포함한 추적치료)이며 분조위 사례의 질병코드는 M20(기타 관절장애)으로 서로 다르다. 하지만 해당 코드가 무엇이든 상관없이 직접치료 여부가 가장 중요하다고 밝혔다.

최 변호사는 “무지외반증 관련 현재 보험금을 받을 수 있는 현실적인 방법은 소송 이외에 없다”며 “심리불속행으로 대법원이 결정했기 때문에 삽입된 핀으로 통증이 지속적으로 있었다면 법리다툼에서 이길 가능성이 있다”고 조언했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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