# A씨는 2015년 B사의 실손의료보험(실손보험)에 가입, 2018년 혈관 박리 증상으로 입원 등의 치료를 받고 1000여만원의 치료비를 지급했다. 이후 실손보험을 통해 보험금을 청구했지만, B보험는 ‘본인부담상한제’에서 돌려받는 돈 500만원을 제외하고 보험금을 지급했다. 이에 A씨는 소송을 진행했다.

대법원이 논란이 지속됐던 실손보험 본인부담금상한제 관련 결론을 냈다. 약관에 따라야 한다는 것이 핵심이다. 이에 2009년 10월 이후 가입한 실손보험은 국민건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비를 제외한 금액만 지급받게 될 전망이다.

15일 법조계에 따르면 대법원(2022다215814)은 전날인 14일 실손보험 가입자 A씨(피고)의 항소로 진행된 부당이득금 반환청구 소송에서 원고(보험사)의 손을 들어줬다.

판결의 핵심이 된 것은 약관의 해석이다.

A씨가 가입한 실손보험 약관에서 B보험사는 '보상하지 않는 손해' 항목에 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금 내용을 명시했다.

이에 법원은 해당 상품의 약관이 ①환급이 가능한 부분(본인부담금상한제)을 규정하며, ②본인부담금상한제를 명시하고 본인부담금 상한제의 방법을 설명하고 있다고 봤다. 또 ③해당 상품의 기본 원리인 실손보상의 원칙을 고려해야 한다고 판단했다.

가입자의 소득이 많을수록 본인부담상한액이 줄어들어 보험료나 보험금이 달라질 수 있지만 이는 사회보장 확대에 따른 반사적 효과일 뿐이라고도 덧붙였다.

최수영 보험전문변호사는 “실손보험 표준약관은 지난 2009년 10월 ‘본인부담금상한제 관련 내용을 보상하지 않는 손해로 규정했다”며 “대법원은 이번 판결에서 약관의 명문을 핵심으로 적용한 것”이라고 설명했다.

다만 대법원의 이 같은 판단에도 본인부담금상한제 관련 논란이 완전히 끝난 것은 아니라는 분석이다. 지난 2009년 10월 이전에는 ’보상하지 않는 손해‘ 항목에 본인부담금상한제 관련 내용이 없기 때문이다.

지난해 부산지법 항소심(2021나40317)은 이번 대법 판결이 상이하다. 약관에 따라 본인부담금상한제에서 환급받는 돈을 공제하지 말고 실손보험금을 지급하라고 한 것. 부산지법 항소심은 2009년 10월 이전 실손보험이다.

최 변호사는 “대법원과 부산지법 모두 본인부담금상한제 관련 내용의 약관 명시 여부가 쟁점의 핵심”이라며 “이에 2009년 10월 이전 1세대 실손보험의 경우 본인부담금상한제를 적용, 건보에서 환급받는 것을 보험사가 제하지 말고 지급해야 한다”고 설명했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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