# 50대 A씨는 지난 3월 백내장 수술 후 실손의료보험(실손보험)을 통해 입원치료비를 청구했다. 그러나 해당 보험사는 A씨의 백내장 수술이 입원수술이 아니라며 통원의료비에 해당하는 보험금만 지급한다고 알렸다. 이에 A씨는 금융감독원을 통해 민원을 제기했다.

백내장 수술과 관련 보험금 분쟁이 심화되자 삼성화재가 백내장 실손보험 보상기준과 관련된 공문을 일선 지점에 발송했다.

4일 보험업계에 따르면 삼성화재는 지난 1일 백내장 실손보험 보상 기준을 일선 지점 등에 안내했다.

해당 공문은 ‘2022년 6월 16일 대법원 판결(2022다216749)에 따라 백내장 수술시 통원의료비로 보상된다’고 명시했다. 다만 두 가지 조건을 동시에 충족하면 ‘입원의료비’로 보상한다고 안내했다.

조건은 ①백내장 수술 후 발생한 부작용이나 합병증의 처치 등 입원 치료 필요성이 인정되고 ②실제 병원에서 6시간 이상 치료한 경우다.

대법원은 부작용이나 합병증 등에 대한 처치 내역 없는 일반적인 백내장 수술은 ‘통원치료’에 해당한다고 판시했다.

그 근거로 대법원은 ▲입원 치료는 입원실 체류 시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 하며 ▲백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보기 어렵고 ▲백내장 수술을 받으면 부작용이나 합병증 등 후유증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원치료 필요성을 인정하기가 불가하다는 점을 들었다.

삼성화재 관계자는 “단순히 입·퇴원 확인서를 제출하는 것만으로 입원의료비를 보상하지 않는다”며 “실제 부작용이나 합병증 여부와 처치 내역 등을 확인해 입원의 필요성이 인정될 경우 입원의료비를 보상한다”고 설명했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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