금융당국은 백내장 수술 환자에게 무조건 통원치료와 관련 보험금만 지급하는 것은 부당하다고 제동을 걸었다. 환자 개별적으로 판단해야 한다는 설명이다.

20일 금융감독원 한 관계자는 뉴스포트와 통화에서 “대법원은 실손의료보험(실손보험) 가입자의 백내장 수술에 대해 ‘입원이 필요하다고 인정할 수 없다’고 판단했다”면서도 “대부분이 입원에 해당하지 않지만 일부의 경우 입원이 꼭 필요한 경우가 있다”고 덧붙였다.

환자(실손보험 가입자)의 상태를 보고 보험사가 입원수술의 필요성 여부 등을 면밀히 검토하라는 의미다.

금감원의 이 같은 설명은 대법원 민사2부(2022다216756)가 지난 16일 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 심리불속행(본안 심리 없이 상고 기각) 기각으로 확정한데 따른 것이다.

서울고등법원(2021나 2013361)은 지난 1월 백내장 다초점렌즈삽입수술은 입원이 아니라 통원이라고 판단했다. 이는 1심 판례를 뒤집은 것.

1심(서울중앙지법 2020가합548928)은 ▲시력교정효과는 백내장 치료를 위한 수술의 부수적 결과에 불과하며 ▲외모개선 목적의 치료라고 단정할 수 없다고 판단했다. 또 ▲입원치료를 받았다고 봄이 타당하다고 판시했다.

그러나 서울고법은 1심과 달리 ▲합병증 등 후유증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원치료가 필요하다고 인정할 수 없으며 ▲의료기록에 합병증 등 특별한 문제가 있다고 인정할 내용이 없고 ▲의료진도 환자에게 수술 후 구체적인 처치나 관리를 하지 않았으며 ▲입·퇴원 시간이 언제인지도 확인할 수 없다고 봤다. 즉 입원이 아닌 통원치료라고 본 것이다.

대법원의 이번 판결에 따라 백내장과 관련 보험금 지급기준 변경이 불가피하다. 즉 보험사는 대법 판례를 근거로 백내장 수술 후 청구한 입원수술비를 거절하고, 통원치료비만 지급할 것으로 보인다.

입원수술비는 5000만원한도다. 이에 1000만원 내외의 백내장 다초점렌즈삽입술도 충분히 보상된다. 반면 통원치료비는 일 25만원 내외에 불과하다.

보험업계 관계자는 “백내장 입원수술비는 통상 1000만원이지만 통원으로 보상하면 50만원 내외만 지급할 수 있을 것”이라고 설명했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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