# A보험사 자녀보험에 가입한 B산모는 출산 과정에서 신생아 자녀의 쇄골이 부러졌다는 소식을 들었다. 주치의는 자녀가 크게 태어날 경우 쇄골이 부러질 수 있으며, 3주~3개월 정도 지나면 자연스럽게 완치된다고 설명했다. B산모는 가입해둔 자녀보험에서 골절과 관련 보험금 수령 여부를 확인했지만, 보험사는 보험금을 지급할 수 없다고 통보했다.

우량아를 출산하거나 산모의 골반이 좁을 경우 출산 과정에서 쇄골 골절이 발생할 수 있다. 쇄골 골절은 대부분의 자녀보험에서 보장한다. 하지만 가입자는 해당 내용을 잘 몰라 보험금을 청구, 수령하지 못하는 사례가 많다고 전문가는 귀띔한다.

27일 보험업계에 따르면 B산모는 출산 과정에서 발생한 쇄골 골절 진단비를 청구했다. 하지만 보험사는 해당 자녀보험 약관에서 보장하는 질병이 아니라는 이유다.

약관에서는 한국표준질병·사인분류표(KCD)에 따라 보장하는 질병을 분류코드로 열거한다. 보장하는 코드로 명시돼 있으면 보험사는 지체없이 보험금을 지급한다. 보험 약관의 골절은 분류표에 따라 S코드와 T코드로 구분한다.

B산모가 확인한 신생아 쇄골 골절 분류코드는 P13.4다. 보험사는 자녀보험 골절분류표에 P코드에 대한 내용이 없어 보험금을 지급하지 않는다는 것이다.

[이미지 = 금융감독원]

뉴스포트의 확인 결과 해당 자녀보험 약관에 따라 보험금을 지급해야 한다. 자녀보험의 골절분류표는 신생아에게 적용하는 것과 신생아 이후에 적용하는 것 등 총 2개로 구성돼 있다. 일부 보험사는 일반질병코드표를 강조해 보험금 지급을 거절하고 있다. 그런데 해당 약관을 자세히 확인, 신생아에게 적용하는 골절분류표를 보면 쇄골 골절은 보험금 지급 대상이다.

세계보건기구(WHO)는 출생후 28일 이내의 아이를 신생아로 규정하며, 신생아 관련 질병 정보는 상대적으로 더 중요하기 때문에 따로 관리한다. 이에 신생아의 질병은 일반질병코드 대신 P코드를 사용한다. P코드는 신생아에게만 적용하는 특수질병코드다.

가령 성인에게 쇄골골절이 발생했다면 S42코드를 부여하지만, 신생아는 P13.4코드를 부여하는 것. 이에 대부분의 자녀보험 약관에서는 신생아 질환과 관련 P코드를 따로 둔다. 하지만 대부분의 보험가입자는 이 같은 내용을 몰라 청구해도 보험금을 받지 못하고 있다.

박태현 모두교육 이사는 “신생아는 P코드 등 특수코드를 해당 질병명을 기록한다”며 “그런데 이 같은 내용을 몰라 쇄골골절 등 비교적 자주 발생하는 사고로 청구해도 보험금을 받지 못하는 사례가 많다”고 전했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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