# A보험사의 실손의료보험(실손보험) 가입자 B씨는 허리 통증으로 17회 도수치료를 받고 보험금을 청구했다. 보험사는 ‘증상의 개선, 병변의 호전 등 객관적인 검사 결과를 확인한 후 보험금을 지급’한다며, 향후 청구부터는 진단서와 객관적인 검사결과지 제출을 요구했다.
도수치료를 10회 이상 받으면 보험사가 치료효과가 있는지 확인, 치료효과로 인한 증상개선을 입증하지 못하면 보험금을 지급하지 않는 사례가 증가하고 있다. 4세대 실손의료보험(실손보험)에서 신설한 약관 내용을 이전에 가입한 보험에도 적용하고 있는 셈이다.
26일 보험업계에 따르면 실손보험 가입자가 10회 이상 도수치료를 받고 보험금을 청구하면 우선 10회분 보험금만 지급하는 사례가 증가하고 있다. 나머지 보험금은 증상개선 여부를 보고 지급하겠다는 거다.
도수치료는 약물이나 기계를 사용하지 않고 의사 등 시술자가 손으로 환부를 누루고 비틀면서자세를 교정하고 통증을 완화하는 치료다. 다만 현재까지 의학적으로 치료효과에 대한 근거 등을 입증하지 못했다. 이에 도수치료는 대표적인 과잉치료 항목으로 지적, 지속적으로 문제가 돼 왔다.
보험금 지급을 위해 요구하는 서류는 ①진단서 ②X-RAY, CT, MRI, 초음파 등 관련 자료 ③통증평가척도(VAS, Visual Analogue Scale) ④관절운동범위(ROM, Range Of joint Motion) 등이다. ①진단서와 ②X-RAY로 질병의 유무를, ③VAS와 ④ROM으로 증상개선을 확인하겠다는 복안이다.
보험사가 10회로 횟수를 결정한 것은 4세대 실손보험 약관이 기준이 된 것으로 알려졌다. 지난해 6월까지 가입 가능했던 실손보험(1~3세대)에는 도수치료 횟수에 대한 내용이 없었다. 지난해 7월부터 판매가 시작된 4세대 실손보험 표준약관에는 ‘10회 이후 증상개선이 확인된 경우에만 보험금을 10회 단위로 연간 50회까지 지급’한다는 내용이 명시돼 있다.
이에 보험사들은 약관에 ‘10회’를 명시한 4세대 실손보험이 아닌 1~3세대 실손보험도 10회를 기준으로 보험금 지급을 심사할 것으로 관측된다.
[이미지 = 실손의료보험 표준약관 일부]
가입자는 1~3세대 실손보험 약관에 없는 기준으로 보험금 지급 여부를 결정하는 보험사에 반발하고 있다. 약관에 치료 횟수 관련 내용이 없으니 도수치료를 몇 번을 받던 의사가 치료목적으로 행했다면 보험금을 지급해야 한다는 주장이다.
그러나 보험사는 문제가 없다는 입장이다. 실손보험 약관에 ‘질병으로 인해 치료시 보상한다’고 명시됐기 때문이라는 의견이다.
질병의 사전적 의미는 심신의 일부가 일시적(지속적)으로 장애를 일으켜 정상적인 기능을 할 수 없는 상태를 뜻한다. 또 질병은 객관적인 검사 결과를 기초로 전문의가 진단한 것이어야 한다. 즉 질병이 있어야 보험금을 지급 여부를 심사할 수 있다는 것. 객관적인 검사 결과를 실행하지 않으면, 질병 유무를 확인할 수 없으니 보험금 지급도 거절할 수 있다는 거다.
또 질병을 치료하기 위한 목적이어야 하며, 치료는 증상의 개선을 의미한다. 즉 질병으로 인한 통증이 완화되거나 없어지는 것을 객관적인 의학적 자료로 증명해야 한다.
만약 질병 치료를 위한 목적이었다고 하더라도 통증이 줄어들지 않았다면, 10회의 도수치료를 받은 후 다른 치료행위를 시행했어야 한다. 증상개선 없이 도수치료를 반복하는 것은 치료행위가 아니라는 의미다.
보험사 한 관계자는 “지난 2016년 금융감독원 분쟁조정위원회는 도수치료에 대한 정의 및 지급 기준 등을 결정(조정번호 2016-12)했다”며 “이 기준을 현실에 맞게 적용하는 보험사가 늘어날 것”이라고 설명했다.
한편, 1~3세대 실손보험은 연간 50회 등 보상횟수에 대한 한도가 명시돼 있지 않다. 이에 보험사들은 4세대 실손보험만 연간 보상횟수를 적용한다는 방침이다.
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