대법원이 냉동응고술을 보험 약관상 '수술'로 인정한 하급심 판결을 확정했다. 우연성이 결여돼 보험사고에 해당하지 않으며, 병변수를 기준으로 수술 횟수를 산정해야 한다는 보험사 주장도 기각했다. 이번 판결이 보험사와 계약자 간 유사 분쟁에서 중요한 선례가 될 것이란 관측이다.

25일 보험업계에 따르면 대법원(2024다221950)은 지난 6월 B보험사가 제기한 상고를 기각하고, 고등법원 판결(2023나2009403)을 확정했다. 이에 B사는 A씨에게 미지급한 보험금과 지연손해금을 지급해야 한다.

[이미지=픽사베이]

앞서 A씨는 2010년 B보험사와 피부질환 수술비를 보장하는 보험계약을 체결했다. 이후 2018년부터 2022년까지 티눈·굳은살 치료를 위해 116회의 냉동응고술을 받았다. B사는 85회에 걸쳐 약 8500만원의 보험금을 지급했으나 나머지 치료에 대해서는 지급을 거절했다.

B사는 냉동응고술은 단순한 시술에 불과하며, A씨가 고의로 티눈·굳은살을 유발해 보험사고의 우연성이 결여됐다고 주장했다. 또 냉동응고술의 치료 횟수가 과도하며, 실제 병변수 기준으로 수술 횟수를 다시 산정해야 한다고 주장했다.

서울고등법원과 대법원은 이러한 주장을 받아들이지 않았다.

재판부는 약관의 불명확성은 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙에 따라 냉동응고술이 약관상의 수술 정의에 부합한다고 봤다. 냉동응고술은 조직괴사를 유도해 병변을 제거하는 의료행위로서 '절제'와 유사하며, 보험금 지급 대상에 해당한다는 것이다.

또 티눈·굳은살은 재발이 잦고 완치가 쉽지 않아 장기간 치료가 필요할 수 있다는 점, 통증이 적고 간편하다는 이유로 피부과에서 A씨에게 냉동응고술을 권유한 점 등을 근거로 A씨가 과잉치료를 받았거나 부당한 의도로 반복 시술을 고집했다는 보험사의 주장도 받아들이지 않았다.

아울러 반복 치료의 필요성과 의료 감정 결과를 근거로, 병변수가 아닌 치료(수술) 횟수를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하다고 판시했다.

이번 대법원 판결은 유사한 분쟁에서 중요한 선례로 작용할 전망이다.

김빛나 손해와보험연구소 손해사정사는 "보험사들이 냉동응고술 수술비를 단순히 횟수로 면책하는 것은 부당하다"며 "보험사들이 자사에 유리한 판례만 들어 보험금 지급을 거절하고 있다"고 지적했다. 이어 "이번 대법원 판결은 100회 이상의 냉동응고술에도 보험금을 지급하라는 것"이라며 "과도한 보험계약 건수나 여러 의료기관을 전전한 치료이력을 고려해 민법 103조에 따른 무효만 면책 대상으로 봐야 한다"고 강조했다.

민법 제103조(반사회질서의 법률행위)는 선량한 풍속 기타 사회질서에 위반한 사항을 내용으로 하는 법률행위는 무효로 한다는 규정이다.

뉴스포트 여지훈 BRsum@newsport.co.kr 여지훈의 기사 더보기

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