최근 보험계약 전 알릴의무(고지의무) 사항이 개정되면서 영업 현장에 혼란이 일고 있다는 전언이다. 전문가들은 보험설계사가 고지방해·고지기회박탈 등 부당 영업행위로 귀책되지 않기 위해서는 개념 숙지가 필수라고 조언한다.

11일 보험업계에 따르면 이달 들어 개정된 보험약관이 적용되면서 보험가입시 고지의무에 큰 변화가 있었다. 치료 필요 없이 병증이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사(건강검진) 또는 추적관찰은 추가검사(재검사)에 해당하지 않는다는 내용이 명문화된 것.

금융감독원은 지난달 27일 이 같은 내용의 추가검사(재검사)에 대한 정의를 보험업감독업무시행세칙에 새로이 추가했다. 그간 추적관찰을 추가검사(재검사)로 봐야 하는지 여부가 불분명해 소비자와 보험사 간 분쟁이 심화된 게 배경이다.

[이미지=보험업감독업무시행세칙 갈무리]

통상 보험 가입시 고객은 '최근 1년 이내 진찰 검사를 받고, 이를 통해 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는지' 여부를 질문 받는다. 추가검사는 검사 결과 이상 소견이 확인돼 보다 정확한 진단을 위해 추가로 시행하는 검사를 말한다. 재검사는 검사 결과를 재확인하기 위해 시행하는 동일한 종류의 검사를 뜻한다. 실무상으로는 둘을 동일한 것으로 간주한다.

다만 추가검사(재검사)와 추적관찰을 혼동해서는 안 된다는 게 전문가의 설명이다.

한 보상전문가는 "추가검사(재검사)는 질병의심소견은 있되 질병명 등 정확한 확인이 어려워 추가적으로 시행하는 검사"라며 "의사가 환자의 건강상태나 질병을 인지한 가운데 단순히 차도 확인을 위해 실시하는 추적관찰과는 다르다"고 말했다.

가령 심한 기침으로 병원에 내원해 X-RAY 촬영을 한 환자에게 의사가 정확한 확인이 필요하다고 판단, 자기공명영상장치(MRI) 촬영을 권했다면 추가검사에 해당한다. 또 초음파 검사 후 종양을 발견해 악성 여부를 확인하기 위해 조직검사를 시행했다면 추가검사에 해당한다.

반면 위 내시경 검사 결과 치료 필요가 없는 환자가 수개월 뒤 다시 내시경 검사를 받고 같은 소견을 받았다면 이는 추적관찰에 해당한다. 치료 필요 없이 병증이 유지되는 상태에서 경과 확인만을 위해 시행한 검사이기 때문이다.

질문서의 '최근 1년 이내'라는 부분도 해석의 다툼이 크다는 지적이다.

가령 보험 가입 시점으로부터 10개월 전 특정 부위에 초음파 검사를 받고 병증을 확인한 환자가 4개월 전 다시 같은 부위에 검사를 받고 치료소견을 받았다면 1년 내에 1차 검사와 재검사가 모두 있으므로 추가검사(재검사) 고지 대상이다.

반면 수년 전 질병의 진단을 받고 추적관찰을 하다가 최근 1년 내에 1회 검사만 시행한 경우라면 법원에서조차 판결이 엇갈린다. 1년 내에 재검사가 1회만 이뤄졌으므로 추가검사가 아니라고 판단한 판례(서울중앙지법 2015나20475)가 있는 반면, 1년 내 재검사가 1회만 있었지만 추가검사에 해당한다고 판단한 판례(부산지법 2017나48055)가 있는 것.

전문가들은 사안별 내용과 과실에 따라 판단이 다를 수 있으므로 설계사의 섣부른 조언은 금물이라고 권유한다.

한 보상 전문가는 "보험 가입시 설계사가 고지의무를 축소 해석하거나 잘못 전달했다면 고객의 고지의무기회를 박탈하거나 고지의무를 방해한 행위에 해당할 수 있다"면서 "이는 설계사 귀책사유로 향후 구상권이 청구될 수 있다"고 말했다.

다른 보상 전문가도 "고지수령권이 없는 설계사는 고지의무를 임의로 판단할 필요가 없다"며 "고객에게 질문표대로만 안내하고 고객 본인이 판단하게끔 해야 한다"고 말했다. 이어 "모든 입증 책임은 고객 본인에게 있다"고 덧붙였다.

뉴스포트 여지훈 BRsum@newsport.co.kr 여지훈의 기사 더보기

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