반복적인 수술·치료 후 실손의료보험(실손보험) 청구시 보험금을 받기 어려워질 전망이다. 보험금 누수를 줄이기 위한 보험사기 조사 대상 질환이 최초 논의된 9대 비급여에서 대폭 늘어났다.

26일 보험업계에 따르면 보험금 지급 사유 조사대상 질환이 9대 비급여 항목에서 더 늘었다. 현재 공시된 DB손보에 따르면 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체(실손보험TF)에서 정한 9대 항목외에도 반복적인 치료나 수술이 필요한 질병을 보험금 지급 사유 조사대상으로 선정했다.

해당 질환의 치료의 필요성, 증상의 개선 여부, 과잉진료 여부 등을 판단 후 보험금을 지급하겠다는 것.

실손보험TF에서 정한 9대 항목은 ▲백내장 ▲갑상선·고주파절제술 ▲하이푸 ▲맘모톰 ▲비밸브재건술 ▲도수치료 ▲양악수술·오다리·탈모 ▲비급여약제 ▲피부보호제 등이다.

DB손보는 이외에 ▲하지정맥류 ▲손발톱질환 ▲발달지연 ▲전립선질환 ▲선천성 모반도 조사하겠다고 공시했다.

[이미지 = DB손해보험 보험금 지급사유 조사대상 선정기준 공시 갈무리]

위의 질환은 보험사기에 취약하다. 반복적인 치료가 가능하고 의료기관 등이 과잉진료를 하기 쉽다. 이로 인해 불필요한 보험금 지출이 발생한다. 이것은 보험사 손해율을 상승시켜 선량한 가입자의 보험료만 높인다.

금융감독원이 이달 11일 ‘보험사기 예방 모범규준’을 개정하여 실행 중이다. 이를 바탕으로 보험사들은 조사 대상 질환을 선정, 기준을 정하여 보험금 지급 합리성 여부를 판단한다.

한편, 보험사는 보험사고 조사 대상 선정 기준을 자사 홈페이지에 공시해야한다. 이달 이내에 KB손보, 메리츠화재가 공시할 예정이며 현대해상, 삼성화재는 다음달 초 공시한다는 방침이다.

뉴스포트 성명주 koko4620@newsport.co.kr 성명주의 기사 더보기

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