신의료기술 도입으로 실손보험에서 의료과잉이 발생하며, 이로 인해 보험금 누수가 생긴다는 게 많은 언론사의 지적이죠. 그러나 지난 기사에 신의료기술은 보험금 누수에 진짜 원인은 아니라고 설명했습니다. 다시 조금 더 깊게 들어가볼까요. [관련 기사: 비급여 주범 신의료기술 손보면, 의료과잉 줄어들까요?]

◆ 신의료기술은 왜 문제?

왜 신의료기술이 문제라고 지적하는 것일까요? 정말 문제는 포괄주의를 채택한 실손보험 그 자체인데요. 그건 실손보험 문제를 수정하기에 정말 많은 시간이 걸린다는 것을 각 보험사는 물론 금융당국도 알고 있기 때문입니다. 그래서 눈 가리고 아웅, 윗돌 빼어 아랫돌 괴는 식의 대처를 할 수밖에 없는 거겠죠.

신의료기술 도입은 반드시 필요합니다.

의학도 과학의 한 분야죠. 과학이 발전하면 의학도 고도화 됩니다. 과거에 없던 새로운 치료법이 개발되는 거죠. 더 좋은 의료장비와 신약이 도입됩니다. 국민의 삶의 질을 지속적으로 높이려면 신의료기술이 지속적으로 도입되어야겠죠.

신의료기술을 보건복지부 산하 한국보건의료연구원(NECA)이 안전성, 유효성 등을 평가해 승인 여부를 결정하죠. 신의료기술로 승인을 받으면 국민건강보험법에 따라 병원 등 의료기관에서 사용할 수 있게 되는 겁니다. 다만 여기까지는 새로운 의료기술로 인정했다는 것이지 국민건강보험이 적용된다는 의미는 아닙니다.

건강보험심사평가원(심평원)이 신의료기술이 요양급여(국민건강보험 적용) 대상인지 검토합니다. 심평원이 요양급여 적용 여부를 심사하면, 복지부가 최종 결정하는 거죠. 즉 보건의료연구원 평가·승인 → 심평원 요양급여 적용 심사 → 복지부 최종 결정까지 가야 국가가 의료비 전액 혹은 대부분을 보장하는 급여항목이 된다는 겁니다.

여기서 문제가 발생하죠. 보건의료연구원이 승인한 신의료기술 중 대부분은 요양급여 대상이 아닌 비급여라는 거죠. 다시 말해 신의료기술로 평가 받아 병원에서 사용할 수는 있지만, 심평원은 요양급여 적용을 하지 않는다고 한 거죠.

또 급여에 해당하는 치료행위는 국가 즉 복지부가 수가(진료비)를 결정하지만 비급여는 그렇지 않죠. 병원이나 의사가 비급여 진료비를 정합니다. 이 때문에 대표적인 비급여인 도수치료의 1회 진료비(심평원 비급여 진료지 정보)는 8000원에서 50만원으로 62.5배 차이가 발생하기도 하죠. 다시 말해 같은 치료인데 진료비는 고무줄 같다는 거죠.

특히 최근에 신의료기술로 승인을 받으면 일부 병원만 이를 도입하겠죠. 그러면 그 병원이 마음대로 비급여 진료비를 정하는 게 문제입니다. 이에 보험사 입장에서는 이 비급여 진료비가 문제가 있다고 지적하는 것이며, 이 비급여 중 신의료기술 도입으로 발생하는 비급여가 더 문제라는 거죠.

◆ 해결책은 뭔데?

명확한 해결책이 있어요. 전문가들 모두 입을 모으는 해결책이죠. 바로 실손보험 가입자의 본인부담률을 높이면 되는 거죠. 하지만 고양이 목에 방울을 달기가 쉽지 않다는 게 문제죠. 그래서 금융당국은 이 해결책을 천천히 진행하고 있는 겁니다.

현재 실손보험은 4세대라고 표현하거든요. 또 올해 말부터 5세대 실손보험이 나올 것이라고 금융당국이 발표하기도 했고요. 다시 말해 지금까지 실손보험은 최소 4번 이상 개정되었다는 거죠.

1세대 실손보험은 가입자 본인부담률이 없었어요. 정말 실손보험 보험료만 잘 내면 병원에서 추가로 낼 비용이 없는 거죠. 그러나 2009년 10월부터 판매된 2세대 실손보험의 본인부담률은 10%로 높아졌죠. 2017 4월 이후 3세대 실손보험은 20%로 올랐죠. 2021년 7월 이후 4세대는 비급여는 30%의 본인부담률입니다.

즉 실손보험 가입자의 본인부담률을 점진적으로 높여가고 있는 겁니다. 다시 말해 문제를 천천히 해결해가고 있는 거죠.

보험업계는 신의료기술이나 비급여에 대한 문제 제기를 지속적으로 하는 것일까요? 아마 답답하기 때문일 겁니다.

2025년 3월 기준 실손보험 가입자 비중은 1세대 약 19.1%, 2세대 약 45.3%, 3세대 약 23.1%, 4세대 약 10.5%입니다. 다시 말해 2021년 7월 4세대 실손보험을 도입하고 5년 정도의 기간이 지났음에도 10%에 불과하죠. 1~3세대 상품에 가입자라면 굳이 본인부담률이 높은 4세대로 갈아탈 이유를 찾지 못하는 거죠.

실손보험을 많이 판매한 보험사는 본인부담률을 급격히 높여 문제를 해결하고 싶지만, 현실적으로 불가능하죠. 그러나 애꿎은 신의료기술만 탓하고 있는 셈입니다.

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