실손의료보험(실손보험) 보험금 지급 기준이 명확해진다. 이에 보험금을 정당하게 청구하고도 받지 못했다는 민원이 대폭 감소할 것으로 전망된다.

2일 보험업계에 따르면 삼성화재, 현대해상, KB손보 등 8개 손보사가 보험금 조사대상 기준을 공시했다. DB손보에 뒤이어 손해보험사들이 잇따라 ‘실손보험금 지급사유 조사대상 선정 기준’을 공시하고 있는 것. 삼성생명, 흥국생명, ABL생명 등도 관련 내용을 공시했다.

공시 내용은 내용을 살펴보면 보험금을 제대로 지급하기 위한 구체적인 방법과 기준이 명시돼 있다.

보험금 청구시 즉시 지급하지 않는 대상자는 ①보험금 청구 관련 서류 미제출 ②청구내용과 증거의 부적함 ③질병의 검증 미흡 ④진료비의 비합리성 ⑤임의비급여 등 의료법 위반 등이다

질병이나 상해 등 보험금 지급 관련 청구서류가 미흡하거나 부적한 경우 보험사기를 의심해 조사를 하겠다는 의미다.

질환별로 보험금 지급심사를 별도 진행하는 선정기준도 명확히 했다. 코의 비밸브 재건술의 경우 ▲코막힘 여부 ▲객관적 검사 자료 유무 ▲부가가치세 부과로 성형비용 의심 사례 ▲비염 등 치료이력 없이 성형외과에서 수술 등이다. 정말 질병으로 치료한 것인지를 확인하고 보험금을 제대로 지급하겠다는 의미다.

일선 보험사들이 ‘실손보험금 지급사유 조사대상 선정기준’을 공시하는 것은 지난 4월 금융감독원이 발표한 ‘보험사기 예방 모범규준’의 후속조치다. 금감원은 보험사기 의심 건에 대해 심사를 강화하되, 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 ①치료근거 제출거부 ②신빙성 저하 ③치료·입원목적 불명확 ④비합리적인 가격 ⑤과잉진료 의심 의료기관 등 5대 기본 원칙을 제시했다.

보험업계 한 관계자는 “금융당국의 보험사기 예방 모범규준의 후속조치로 보험금 지급심사 기준을 구체적으로 공시했다”며 “이런 공시로 인해 지급 기준이 명확해져 보험금을 둘러싼 분쟁이 크게 줄어들 것”이라고 기대했다.

한편, 한화손보 및 대부분의 생보사는 아직 관련 내용을 공시하지 않았다. 다만 이달 내 공시토록 한다는 방침으로 알려졌다.

뉴스포트 성명주 koko4620@newsport.co.kr 성명주의 기사 더보기

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