실손의료보험(실손보험)의 보험금 분쟁이 대폭 줄어들 전망이다. 보험사들이 보험금을 제대로 지급하기 위한 기준을 공시하고 있어서다. 특히 가장 먼저 해당 내용을 공시한 DB손해보험에 대해 금융당국이 만족, 과잉진료 후 청구하는 등의 문제가 줄어들 것으로 기대하고 있다.

27일 금융당국 및 보험업계에 따르면 DB손보는 지난 20일 홈페이지를 통해 ‘보험금 지급사유 조사대상 선정기준’을 공시했다. 금융감독원이 지난 11일 금융감독 행정지도 심의위원회를 개최한 후 공시한 ‘보험사기 예방 모범규준’(모범규준)의 후속조치다.

이 모범규준은 공정한 보험금 지급심사 가이드라인을 제시하기 위한 것이다. 일부 의료기관의과잉진료 관행을 방지하는 한편 정당하게 청구한 보험가입자의 피해를 막기 위한 조치로 해석된다.

DB손보가 공시한 내용을 살펴보면 보험금을 제대로 지급하기 위한 구체적인 방법과 기준이 명시돼 있다.

보험금 청구시 즉시 지급하지 않는 대상자는 ①보험금 청구 관련 서류 미제출 ②청구내용과 증거의 부적함 ③질병의 검증 미흡 ④진료비의 비합리성 ⑤임의비급여 등 의료법 위반 등이다.

질병이나 상해 등 보험금 지급 관련 청구서류가 미흡하거나 부적한 경우 보험사기를 의심해 조사를 하겠다는 의미다.

질환별로 보험금 지급심사를 별도 진행하는 선정기준도 명확히했다.

가령 백내장의 경우 다초점렌즈를 삽입하면서 ▲세극등현며경 검사기록지 미제출 ▲단순시력개선 등의 경우 조사 대상이 된다. 갑상선결절의 고주파절제술은 ▲조직검사 2회 미만 시행 ▲결절의 크기 경과관찰 여부 ▲합리적인 입원 유무 ▲단기간에 집중해 보험가입 여부 등을 확인한다.

12개의 대상질병에 대해 지급심사 기준을 각각 구체화한 것. 이에 해당 질병을 치료하는 의료기관도 참고할 것으로 업계는 물론 금융당국도 기대하고 있다. 즉 실손보험 가입 여부를 묻고 과잉진료를 하는 관행이 줄어들 것이라는 관측이다.

담보별로도 조사대상 기준을 세분화했다.

예를 들어 모럴해저드(도덕적 해이) 가능성이 높다고 알려진 자동차부상치료비의 경우 약관상 부상급수(1~14급)에 해당 되는지 집중적으로 살핀다. 자동차보험으로 처리하지 않거나 경찰서 사고 접수를 하지 않은 경우, 단독사고의 경우도 사고경위를 확인하기 위해 보험금 지급심사가 길어질 수 있다.

또 응급실내원보험금의 경우 경증질환(감기 등)으로 일반진료가 가능함에도 응급실을 이용한 것은 아닌지 조사한다는 등의 기준이 설정됐다.

금감원 관계자는 “실손보험 손해율이 지금처럼 높아지기 이전에 이처럼 구체적인 지급기준이 마련됐어야 한다”면서도 “지금이라도 실손보험 정상화를 위해 구체적인 지급기준이 설정되어 보험금 지급과 관련 혼란이 크게 줄어들 것”이라고 말했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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