최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com

# A씨는 폐렴 치료를 위해 스테로이드제인 프레드니솔론(prednisolone)을 약 4개월 복용했다. 이후 엉덩이 쪽 통증으로 고관절 천공 및 감입술을 받았다. 그럼에도 통증이 사라지지 않아 고관절 치환술도 받았다. 스테로이드 사용은 대퇴골 괴사의 원인이 된다. A씨는 폐렴 치료를 위해 복용한 약제로 인해 고관절 괴사는 상해라며 상해보험금을 청구했다. A씨는 보험금을 받을 수 있을까?

A씨가 보험금을 받기 위한 첫 번째 쟁점은 약물 복용 부작용이 상해에 해당하는지 여부다. 상해보험에서 상해는 ’급격하고도 우연한 외래의 사고‘를 뜻한다.

최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com

여기서 ’우연한 사고‘는 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생하는 것이다. 물론 고의가 아니어야 한다. ’외래의 사고‘란 사고의 원인이 보험가입자(피보험자)의 외부로부터 작용한 사고를 뜻한다.

대법원은 우연성과 외래성에 대해 의료과실로 인한 상해는 ’우연한 외래의 사고‘에 해당한다고 판결(2010다67722)했다. 보험가입자가 외과적 수술 및 기타 의료처치에 동의했다고 해도 그것만으로 의료과실로 인한 상해를 예상했다고 보지 않는다는 의미다.

A씨의 보험금 소송을 진행한 부산지방법원도 대법원과 같은 논리로 판결(2020가단116683)했다. 부산지법은 ①대퇴골 괴사는 질병이나 체질적 요인에 의하여 겪게 된 것이 아니라 폐렴을 치료하기 위한 스테로이드 사용이라는 신체 외부의 작용에 의하여 입게 된 것 ②폐렴 치료를 위한 스테로이드 사용에 동의했더라도 그것만으로 바로 약물 부작용으로 대퇴골 괴사를 겪게 되는 결과에 대해 동의하고 예견했다고 볼 것은 아니다 ③스테로이드 복용 당시에 의사로부터 스테로이드 약물 부작용으로 인하여 대퇴골두 무혈성 괴사를 겪을 수 있다는 점에 관하여 설명을 들었다고 인정할 만한 근거도 없다는 점에 근거해 상해보험의 보험사고에 해당한다고 결론냈다.

A씨가 보험금 받기 위해 다퉈야 할 두 번째 쟁점은 상해보험 면책조항에 해당하는지 여부다.

해당 상해보험 약관의 면책조항은 ‘외과적 수술, 그밖에 의료처치로 생긴 손해는 보상하지 않는다“고 명시되어 있다. 다만 ”회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다“는 단서가 붙어 있다.

면책조항에 대해 대법원은 ’외과적 수술 등 기타 의료처치가 행해지는 경우 보험가입자는 일상행활에서 노출된 위험에서 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로, 이렇게 증가한 위험을 처음부터 보험보호 대상으로부터 배제해야 한다‘고 본 것이다.

쉽게 말해 질병으로 인해 수술을 받을 때는 수술의 부작용이나 합병증이 발생할 위험이 있다. 또 의료과실에 대한 리스크도 있다. 이런 위험에 대한 보험금을 지급하지 않겠다는 의미다.

이와 같은 면책조항 취지에 비춰 볼 때 대법원(2008다78491, 78507)은 ’외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의해 상해가 발생했다면, 상해보험 면책조항 여부를 결정하는데 있어서 고려할 요소가 되지 않는다‘고 봤다.

즉 질병이 아닌 상해를 따로 봐야한다는 의미다. A씨는 폐렴이라는 ’질병‘으로 고관절 괴사라는 ’상해‘가 발생했다. 상해보험 약관에 보험금을 지급하지 않는 내용에서 ’외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 생긴 손해는 보상하지 않는다‘고 명시했다. 직 폐렴이라는 질병으로부터 시작되어 고관절 괴사라는 사고가 발생했다는 것.

결국 A씨는 폐렴 치료를 위한 스테로이드 약물 부작용이 현실화 되어 고관절 괴사가 발생했다고 할 수 있다. 결국 약관의 면책조항에 적용된다. 보험금을 받지 못했다.

최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
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뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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