최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
국민건강보험법(건보법) 제41조 요양급여의 종류에 관하여, 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송으로 정하고 있다. 이 중 ’약제‘에 대한 것은 ’요양급여대상으로 보건복지부 장관이 결정하여 고시한 것‘으로 정했다. ’약제‘ 이외의 항목에 관해서는 ’보건복지부 장관이 비급여 대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것‘으로 규정하고 있다.
최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
이렇듯 건보법은 약제 항목에 대해 요양급여 대상이 되는 것으로 정한다. 이에 따라 실손의료보험 약관에서 ’건보법에서 정한 요양급여 중 비급여 부분‘ 중 약제는 ’건보법에 따라 요양급여 대상으로 보건복지부 장관이 결정해 고시한 것을 제외한 나머지 약제를 뜻한다.
의료보험(국민건강보험)에서 의료비를 보장하는 요양급여 약제든 의료보험 혜택이 없는 비급여 약제든 모두 식품의약품안전처로부터 허가 또는 신고해야 하고, 그 범위 안에서 처방·투여 돼야 한다. 허가 또는 신고한 약제는 요양급여 대상 여부에 대해 보건복지부 장관에게 신청할 수 있다. 보건복지부 장관이 결정·고시해야 비로소 요양급여 대상 약제에 해당된다. 비급여 약제는 요양급여 대상 여부 결정 신청을 했는데 받아들여지지 않거나 아예 요양급여 대상 여부 결정신청을 하지 않은 경우로 구분할 수 있다.
요컨대 국가가 의료보험으로 약제에 대한 비용을 부담하는 급여 대상이 되기 위해서는 보건복지부 장관의 결정·고시가 필수적이다.
그러나 요양급여 대상 약제가 비급여로 될 때도 있다. 구체적으로 다음의 2가지의 경우다.
첫 번째는 치료목적으로 사용하지 않는 경우다.
요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 1호는 ‘단순한 피로 또는 권태로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용되는 약제’를 비급여대상으로 규정하고 있다. 예를 들면, 비타민C 주사제의 경우, 소모성 질환이 아닌 단순 피로 등에 식품의약품안전처 허가사항 범위 내에서 사용하는 것은 ‘비급여 대상’에 해당된다. 치료란 증상개선치료인데, 단순피로로서 업무나 일상생활에 지장이 없는 정도라면 증상개선치료 필요성이 없고, 따라서 치료목적이 아니므로 비급여대상으로 보는 것이다.
두 번째는 허가 또는 신고 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하는 경우다.
요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 8호는 ‘약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자는 보건복지부장관이 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우’에 비급여 대상이 된다.
보건복지부장관이 고시하는 절차는 ‘허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차’ 고시에 따른다. 만일 보건복지부장관이 고시하는 절차에 따르지 않는 경우에는 비록 그 의학적 근거 등을 입증한다고 하더라도 법정 비급여가 아닌 임의비급여에 해당한다. 임의비급여는 실손보험 약관상 보상되지 않는다고 봐야 한다.
비급여 약제가 법정 비급여 대상이 되는 경우 역시 2가지로 요약된다.
첫 번째는 허가 또는 신고 범위 내에서 사용하되, 치료목적으로 사용하지 않는 경우다. 위에서 살펴본 요양급여 약제의 경우와 다르지 않다.
두 번째는 허가 또는 신고 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하는 경우이다. 이 경우 비급여 약제 역시 보건복지부장관이 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증해야 법정 비급여대상으로 된다. 절차위반의 경우에는 요양급여약제와 마찬가지로 실손보험약관상 보상되지 않는 다.
허가 또는 신고 범위를 벗어나 약제를 사용하는 경우 절차와 상관없이 의학적 근거 등을 입증하는 것만으로도 비급여에 해당하므로 실손약관상 보상되어야 한다는 견해도 있을 수 있다. 그러나 이는 앞서 본 법령의 명문규정에 반하는 것이므로 허용될 수는 없다고 할 것이다.
최수영 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원,
법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
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