# 지난 2007년 실손의료보험(실손보험)에 가입한 80대 A씨(피보험자)는 지난 11월 안과 전문의로부터 노년성 백내장 수술을 받았다. 고령으로 마취가 어려워 수술 당시 입원(6시간 이상 병원 체류)을 동반했다. 또 고액 비급여 항목인 다초점렌즈가 아닌 급여 항목인 단초점렌즈 삽입으로 수술을 진행했다. 이후 보험금을 청구했지만 보험사는 ‘백내장 수술은 입원으로 볼 수 없다’는 대법원 판례를 사례로 들며 부지급을 통보했다.

현대해상이 백내장 수술 후 실손의료보험 입원보험금을 청구하면 무조건 부지급 통보를 하고 있어 도마에 올랐다. 주치의가 백내장 수술의 필요성을 인정했고, 실제 6시간 이상 입원하는 등 관련 내규를 충족했음에도 보험금을 줄 수 없다고 해서다. 환자의 개별적 상황을 보고 결정해야 할 문제를 일괄적으로 부지급하는 것은 문제가 있다는 시각이다.

12일 보험업계에 따르면 현대해상 실손보험 가입자 A씨는 지난 11월 안과전문병원에서 백내장 수술을 받았다. 수술 과정에서 안구 마취가 잘 되지 않아 6시간 이상 병원에 입원했다. 이후 A씨는 입원보험금을 청구했다.

하지만 현대해상은 대법원 판례(2022다 216749)를 거론하며, ‘백내장 수술은 실질적으로 수술 후 6시간 이상 관찰할 필요가 없다’며 이에 ‘백내장과 관련 입원보험금을 지급할 수 없다’고 통보했다. 참고로 A씨는 통원의료비 보장은 가입하지 않았다.

현대해상 백내장 수술 관련 보험금은 입원과 통원을 명확하게 구분해서 지급한다는 게 내부 지침이다. 입원보험금은 백내장 수술 후 후낭혼탁(후발백내장), 안구 염증, 수술 후 출혈, 망막박리(망막의 들뜸) 및 합병증 등의 증상이 있어 6시간 이상 병원에 체류한 경우에 지급한다는 기준이다.

그러나 현대해상의 이러한 입원보험금 지급 내부 지침은 백내장 수술을 무조건 입원으로 인정하지 않기 위한 것이라는 게 보상전문가인 손해사정사들의 지배적인 의견이다. 수술 직후인 6시간 이내에 주치의가 수술 실패 인정해야만 입원으로 부합되는 조건인 탓이다. 또 합병증은 수술 직후 발생하지 않는다.

즉 환자(피보험자)의 개별적으로 입원 필요성을 파악해야 하는데, 현대해상의 내부 지침은 환자의 입원 필요성을 무조건 부정하는 식의 기준이라는 지적이다.

A씨는 현대해상 보험금 지급과 관련 내부 지급지침에도 어긋나는 게 없다. 백내장 발생 가능성이 높은 80대다. 백내장은 나이가 들수록 발병 확률이 높아진다. 이에 수술의 필요성이 입증된다.

또 고령으로 인해 마취가 잘 되지 않았다. 입원의 필요성이 입증되며 실제 6시간 이상 입원했다. 수술 후에도 1개월 이상 통원하며 경과를 관찰하고 있다. 통상적인 백내장은 수술 후 통원하며 치료 경과를 관찰하지 않는다.

A씨는 고액 비급여 항목인 다초점렌스를 삽입하지도 않았다. 즉 청구한 보험금도 30여만원으로 소액에 불과하다.

금감원 한 관계자는 “백내장 관련 대법원의 판례는 입원의 실질을 보고 입원보험금 지급 여부를 판단하라는 것”이라며 “입원의 필요성이 인정되는 환자마저 획일적으로 입원보험금을 지급하지 않는 것은 문제가 있다”고 말했다. 즉 환자의 상황에 따라 봐야 입원보험금 지급 여부를 판단해야 한다는 것이다.

이어 “입원보험금을 획일적으로 인정하지 않는 게 사실이라면 현대해상의 내부 지급지침은 문제가 있어 보인다”고 덧붙였다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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