[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

# 70대인 A할머니는 허리통증으로 병원을 찾았다. A할머니는 통원하며 치료받기는 너무 불편하니 입원치료가 가능한지 물었고, 의사는 ‘자택에서 치료가 곤란’하다는 소견서를 작성했다. A할머니는 배우자인 B할아버지, 40대 자녀 C씨와 살고 있었다. B할아버지도 거동이 불편해 환자인 A할머니를 보살피기 힘들고, C씨는 출근을 해야 했다. 입원치료 후 보험금을 청구한 A할머니는 보험사로부터 보험사기 관련 고소장을 받았다.

지난 2016년 보험사기방지특별법이 제정됐다. 보험사기로 인한 보험금 누수를 막아 보험소비자의 보험료를 낮추겠다는 목적이었다. 그러나 지금은 정상적인 보험금 청구도 보험사기로 의심하는 등 보험금 지급을 줄이기 위한 용도로 악용하고 있다는 시각이 많아졌다.

최수영 법무법인 시공 보험전문변호사는 “사기는 타인을 속여 금전적 이익을 얻으려는 기망행위가 있어야 한다”고 설명했다. 이어 “보험가입자의 기망행위 없이도 보험사기로 고소하는 건이 증가하고 있다”고 말했다.

위의 A할머니의 경우 엄밀한 의미에서 통원치료는 가능했다. 하지만 집에서 치료가 곤란한 상황이었다. 간호할 사람이 없기 때문. 그러나 보험사는 통원이 가능함에도 입원치료한 것은 과잉치료를 받은 것이라며, 보험사기로 몰아갔다.

통원치료가 가능해 입원하지 않아도 되는데, 입원해 가입한 보험에서 입원일당 보험금을 과하게 청구했다는 게 보험사가 보험사기로 고소한 배경이다.

하지만 A할머니는 보험사로부터 고소장을 받은 이후에도 입원치료 중이다. 다만 달라진 점은 보험금을 청구하는 게 아닌 A할머니 본인 자비로 치료비를 지출하고 있다.

최 변호사는 “보험사기 관련 정말 억울한 사례자가 늘어나고 있다”며 “‘통원이 불가능하다’라는 것만을 전제로 입원치료가 가능한 것은 아니다”라고 설명했다. 이어 “보험약관에서 입원의 정의에는 ‘자택 등에서 치료가 곤란하다’고 명시되어 있다”며 “자택에서 치료가 곤란하다는 것이 곧 통원치료가 가능하다는 것을 의미하는 것은 아니다”고 덧붙였다.

최근 보험사기 관련 소송을 보면, 주치의의 판단의 중요성은 배제되고 있다고도 최 변호사는 지적했다. 정말 보험사기라면, 보험금을 타내기 위해 의사까지 속여야 한다. 하지만 이런 보험가입자는 거의 없다. 보험사도 의사를 보험사기로 고소·고발하는 사례는 많지 않다.

최 변호사는 “보험사기로 고소당한 환자의 문의전화가 많아지고 있다”며 “보험사가 보험사기로 고소하는 환자 중 상당수는 석연치 않은 이유로 의심을 받고 있다”고 말했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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