[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

많은 중년 남성에게서 전립선 비대증이 전립선이 비대해져 배뇨에 불편함을 느낀다.

많은 중년 남성이 전립선 비대증으로 배뇨에 불편을 겪는다. 과거에는 전립선 조직을 일부 절제하는 수술이 많았으나, 최근에는 전립선결찰술(유로리프트)이 많이 적용되고 있다. 결찰사라는 실을 이용, 전립선을 벽쪽으로 당겨서 요도를 넓히는 방법으로 수술이 이뤄진다. 전립선결찰술은 병원과 환자마다 다르지만 500만원에서 1000만원 정도다.

문제는 보험사들이 지난해 말부터 전립선결찰술이 수술의 정의에 포함되지 않는 ‘시술’이라며, 보험금을 지급하지 않거나 통원치료비만 지급하는 것이다. 선립선결찰술 시행 후 받을 수 있는 보험금은 수술보험금과 실손보험금이다.

보험사 주장대로 수술이 아니라면 수술보험금을 받을 수 없고, 너무 간단하기 때문에 입원이 필요없다면 실손보험에서 통원의료비 한도는 25만원 내외만 받을 수 있다. 즉 수술비가 1000만원 나왔지만 보험금으로 수령할 수 있는 건 25만원 정도라는 점이다.

최혜원 법무법인 산지 보험전문변호사는 “최근 손보사를 중심으로 전립선결찰술이 ‘수술의 정의’에 포함되지 않는 ‘시술’이라며 수술보험금 지급을 거절하는 사례가 늘고 있다”며 “수술이 아닌 시술로 구분하면 입원의 필요성도 인정되지 않기 때문에 실손보험에서도 5000만원 한도로 받을 수 있는 입원보험금 지급도 거절되며, 25만원 정도인 통원의료비만 지급된다”고 말했다.

보험사의 이 같은 주장도 일리가 있다. 실제 병원의 광고 등을 보면 전립선결찰수는 간단한 수술이라고 강조하고 있기 때문이다. 또 입원 필요 없이 즉시 일상생활도 가능하다고 강조한다.

그러나 최 변호사는 모든 전립선결찰술을 일률적으로 판단하지는 않아야 한다고 말한다.

최 변호사는 “대부분의 전립선결찰술은 간단하게 끝날 수 있다”면서도 “하지만 일부의 경우 2박3일 입원을 하는 등 환자마다 다르게 판단해야 한다”고 말했다. 이어 “아직까지 전립선결찰술이 수술인지 아닌지 판단한 법원의 판례가 없다”며 “만약 관련 내용으로 법원의 판단을 받을 것이라면, 첫 단추를 잘 끼워야 한다”고 설명했다.

법원 판례를 근거로 보험사가 전립선결찰술 보험금을 지급할 수도 하지 않을 수도 있다. 첫 번째 판례가 전립선결찰술을 받았거나, 받을 예정인 환자 모두에게 영향을 줄 수 있다는 것.

최 변호사는 “전립선결찰술 쟁점의 핵심은 입원의 필요성 유무”라며 “주치의의 집중적인 치료·관찰이 필요하다는 점을 입증해야 한다”고 덧붙였다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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