보험업계와 의료계 간 임의비급여 분쟁에 대한 대법원 판결이 내일(25일) 결정된다. 보험업계는 법원이 ‘채권자대위권’ 행사를 인정, 잘못 지급한 보험금을 환자 대신 병원으로부터 직접 돌려받을 수 있을 것으로 기대하고 있다. 임의비급여에 대한 과잉진료가 줄어들 것이라는 전망이다.

24일 법조계에 따르면 대법원 전원합의체는 오는 25일 트리암시놀론(항염증성 부신피질스테로이드제) 임의비급여 치료에 대한 실손보험금 반환 청구 소송 사건을 선고한다. 쟁점은 보험사가 환자 대신 잘못 지급한 보험금을 돌려받을 수 있는지 여부다. 즉 채권자대위권을 인정받을 수 있을 것인지가 핵심인 것.

대법원이 보험사의 채권자대위권 행사가 가능하다고 판결할 경우 보험사는 임의비급여뿐만 아니라 과잉진료에 대해서도 환자를 대신해 의료기관과 직접 다툴 수 있게 된다.

[자료 = 보험연구원]

임의비급여란 안전성 및 유효성이 검증되지 않아 국민건강보험공단이 인정하지 않은 진료행위다. 의사가 ‘임의’로 진행하는 치료 행위인 셈이다. 이에 병원은 원칙적으로 환자에게 임의비급여 치료에 대한 비용을 받을 수 없다. 치료비를 받을 수 없으니 보험사도 실손의료보험(실손보험) 보험금을 지급할 필요가 없다.

병원은 임의비급여도 치료비를 받았고, 보험사는 임의비급여 치료 여부가 불분명한 상황에서 일단 보험금을 지급했다. 추후 임의비급여를 확인하면 환자(실손보험 가입자)에게 보험금 반환청구를 진행해왔다.

관련 소송은 트리암시놀론과 함께 맘모톰(유방조직검사 기구)이 병합해 진행됐다. 대법원은 트리암시놀론부터 판결에 나선다. 트리암시놀론의 쟁점이 맘모톰보다 조금 단순하기 때문이다.

트리암시놀론은 현재까지 임의비급여 치료에 해당한다. 반면 맘모톰은 지난 2019년 법정비급여(건보공단의 치료행위 인정)로 귀속됐다. 이에 맘모톰은 2019년 이전 시행한 치료도 소급해 채권자대위권 인정 여부에 대한 쟁점을 더 고민해야 할 것이라는 게 업계의 분석이다.

2심까지 판결도 달랐다. 트리암시놀론은 임의비급여에 해당한다고 보고 보험사의 채권자대위권을 인용했다. 그러나 맘모톰은 2심까지 의료계 손을 들어줬다.

이처럼 쟁점이 첨예해 대법원은 지난 3월 공개변론까지 진행했다. 대법원 전원합의체 회부되기 전이었다. 대법원이 전원합의체가 아닌 소부 사건에 대해 공개변론을 연 건 2020년 가수 조영남씨의 '그림 대작' 사건 이후 두 번째다.

보험업계는 트리암시놀론부터 판결에 나서는 것을 두고 대법원이 보험사의 손을 들어줄 가능성이 크다고 관측한다.

보험업계 고위 관계자는 “트리암시놀론은 법원이 1심과 2심 모두 보험사 손을 들어줬다”며 “채권자대위권을 인정받아 보험사가 직접 병원에 소송, 부당하게 챙긴 이득을 반환할 수 있도록 할 수 있을 것”이라고 기대했다.

또 다른 보험업계 고위 관계자는 “보험사의 채권자대위권이 인정되면 보험사-병원 1건의 소송으로 부당이득반환이 완료된다”면서 “만약 채권자대위권이 인정되지 않으면 피보험자는 보험회사가 제기하는 소송의 피고가 됨과 동시에 의료기관을 상대로 한 소송의 원고가 되어야 하는 이중 부담을 지게 된다”고 설명했다. 이어 “임의비급여 남용 방지를 위해서라도 대법원이 현명한 판단을 해야 한다”고 덧붙였다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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