어려운 보험, 아는 만큼 보입니다. 뉴스포트가 보험 현장의 궁금증을 알기 쉽게 정리합니다. 알수록 쉬운 보험이야기, 생활에 도움이 됩니다.
의료비가 너무 많이 나왔다면, 그 비용 중 일부를 돌려받을 수도 있습니다. 그런데 대부분의 환자는 왜 의료비가 많이 나왔는지 확인하지 않습니다. 잘못 청구된 의료비가 무엇이며 어떻게 돌려받는지 알지 못하게 때문이죠. 또 의료비가 너무 많이 나왔다고 해도 가입해둔 실손의료보험(실손보험)에서 돌려받을 수 있다는 생각에 넘어가기도 합니다.
문제는 잘못 청구된 일부 의료비는 실손보험에서도 보상하지 않는다는 점입니다. 의사가 부당하게 청구한 의료비이기 때문이죠. 의사에게 돌려받지 않는다면 결국 환자가 전액 부담해야 하는 거죠.
최근 ‘임의비급여’ 의료비를 두고 보험사와 의사의 분쟁이 대법원에서 부딪혔죠. 대법원은 소부(小部) 사건에서 공개변론까지 진행했습니다. 소부 사건에서 공개변론을 하는 것은 이례적이죠.
대법원은 14명의 대법관으로 구성돼 있습니다. 이 중 1명을 제외한 13명의 대법관은 재판업무를 진행하죠. 13명 대법관 모두 참여하는 재판이 전원합의체 사건이죠. 3명 이상의 대법관이 하나의 부(部)를 이뤄 법리를 따지는 사건을 소부 사건이라고 합니다. 소부 사건에서 공개변론을 진행한 건 지금까지 단 1번 있었습니다.
이번 임의비급여 분쟁은 내용이 매우 복잡하니 쟁점이 핵심이 아닌 쉬운 내용부터 확인해보죠.
의료비 영수증을 보면, 급여와 비급여로 나뉘어 있죠. 급여는 다시 공단부담분과 본인부담분로 구분되죠. 환자는 급여의 본인부담분과 비급여부분을 실제 의료비로 납부합니다. 이는 국민건강보험법에서 정한 것이죠. 그리고 모든 의료비는 건보법에 따라 급여와 비급여 이외에 발생해서는 안 됩니다.
그런데 일부 의사는 관행적으로 임의비급여를 만들고, 이를 환자에게 전가해왔죠. 임의비급여는 건보법에 없는 내용입니다. 임의비급여를 환자에게 전가하면, 이는 불법인거죠. 다시 말해 의사가 임의비급여를 받으면 부당이득에 해당합니다.
보건당국도 임의비급여가 불법이라는 입장이죠. 이에 건강보험심사평가원(심평원)도 불법적으로 전가된 임의비급여인지 확인할 수 있는 진료비 확인요청 제도를 만들어 운영 중입니다. 임의비급여로 확인되면 해당 병원에서 환불을 요청할 수 있죠.
만약 의료비가 이상할 정도로 높게 나왔다면, 이 임의비급여가 포함되어 있을 수 있습니다.
보험사와 의료계가 대법원까지 상고한 분쟁은 이 임의비급여에 대한 내용입니다. 보험사가 환자 대신 의사에게 부당이득인 이 임의비급여를 반환하라고 소송을 제기한 거죠. 환자 대신 보험사가 나선 이유는 실손보험이 중간에 끼어 있기 때문입니다.
가령 의료비가 100만원 나왔고, 이 중 30만원의 임의비급여가 환자에게 부당청구되었다고 하죠. 이 환자가 실손보험에 가입되어 있다면 의료비를 돌려받기 위해 실손보험 청구를 할 것입니다. 보험사는 의료비 영수증에 임의비급여가 포함되어 있는지 확인하기 어렵습니다. 이에 보험금을 지급합니다.
즉 의사는 환자에게 임의비급여를 부당청구했고, 환자는 이를 납부했습니다. 그리고 납부한 영수증을 토대로 보험금을 청구하고 보험사는 지급하죠. 결국 의사가 부당청구한 임의비급여를 최종적으로 보험사가 지급한 셈이 되죠. 참고로 실손보험은 3900만명이 가입, 제2의 국민건강보험으로도 불립니다.
대법원은 고민하고 있는 모습입니다. 이에 공개변론까지 진행한 것이겠죠.
만약 대법원이 보험사 손을 들어준다면 어떻게 될까요? 의사가 임의비급여를 부당하게 청구하는 일이 크게 줄어들 가능성이 큽니다. 임의비급여를 환자에게 부당청구하다가 보험사와 소송전에 노출될 수 있죠.
환자에게도 좋은 점이 있습니다. 이처럼 부당청구하는 임의비급여가 없어질 것이며, 임의비급여가 사라지니 의료비도 줄어들겠죠.
금융당국 관계자는 이번 임의비급여 분쟁에 대해 말을 아끼는 모습입니다. 그럼에도 임의비급여로 인한 문제점이 많았다는 점은 인정하죠. 존재해서는 안 될 임의비급여가 실재했고, 이로 인해 의료비과 과도하게 지급됐다는 겁니다. 그리고 이는 과잉진료를 불러왔고, 실손보험 손해율 악화는 물론 국민건강보험 재정까지 악영향을 미쳤다는 겁니다.
참고로 만약 10년 이내에 치료를 받았고, 의료비가 예상보다 너무 많이 나왔다면 심평원을 통해 확인해보세요. 만약 의료비 중 임의비급여가 있었다면 환불받을 수 있습니다. 다만, 법령에서 의료행위의 자료보존기간이 5년이라, 5년이 넘은 의료비는 확인이 불가능할 수 있습니다.
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