김승동 기자의 보험 검색, 김보검입니다.
김보검은 보험 소비자가 현명하게 보험을 선택하고 활용할 수 있도록 보험업계의 주요 상품과 이슈에 대해 알기 쉽게 정리합니다. 보험이 어려울 때 김보검에게 질문을 남겨 주세요.

일부 가입자는 실손의료보험(실손보험)에 가입했더라도 보험금 청구를 자주 하지 말라고 귀뜸합니다. 사고를 자주 내면 보험료가 오르는 자동차보험처럼 실손보험도 반복적으로 청구하면 불이익을 받을 수 있다는 겁니다. 하지만 보험업계 전문가들은 치료 목적으로 발생한 의료비는 청구를 자주 해도 괜찮다고 합니다.

비전문가는 보험금 청구를 조심하라고 하고 전문가는 청구를 자주 해도 문제가 없다고 갈리는 이유가 무엇이며, 무엇이 진실인지 알아봅니다.

보험은 아프거나 다쳤을 때 보험금을 받기 위해 가입합니다. 그런데 보험금을 받기 위해 청구를 자주 하면 정말 불이익을 받는다고 합니다. 이런 주장을 하는 사람은 주로 보험설계사입니다.

병원에 가면 환자(실손보험 가입자)는 의사에게 불편한 증상에 대해 얘기하죠. 그리고 해당 증상이 언제부터 시작됐는지도 언급합니다. 의사는 환자의 얘기를 듣고 문진하고 진단한 후 처방합니다. 그리고 이런 내용을 모두 의무기록지에 기록하죠. 3분 정도 짧은 시간에 환자의 정보(병의 시작 시기, 증상, 의사 소견, 처방)이 기록되는 거죠.

환자는 의료비영수증을 토대로 보험금을 청구합니다. 그리고 보험사는 보험금 지급과 관련 내용을 기록합니다. 현재는 한국신용정보원의 ICIS(보험신용정보통합조회시스템)으로 모든 보험사의 보험금 지급 내용이 보관됩니다.

다시 말해 의사는 환자의 상태를 꼼꼼히 기록하고, 보험사(신용정보원)도 보험금 지급에 대한 내용을 기록하는 거죠.

일부 보험설계사는 보험금 지급에 대한 이력이 ICIS에 남기 때문에 청구를 자주하면 불이익을 받을 수 있다고 설명합니다. 청구 이력이 남으면 향후 보험에 추가가입을 못하게 될 수 있다는 거죠.

가령 속이 아프고 자꾸 트림이 나와서 병원에 갔습니다. 의사는 위염 증상으로 진단하고 처방했죠. 환자는 2개월 후에 암보험에 가입하려고 했지만, 보험사가 거절했습니다. 3개월 이내 치료 이력이 있으면 이를 보험사에 알려야 합니다. 위염은 위암의 전조증상일 수 있기 때문이죠.

즉 가입하려 했던 보험이 거절될 수 있으니 이는 소비자에게 불이익이라는 의견이죠.

그런데 만약 위염으로 치료 받은 것을 청구하지 않고 암보험에 가입했다고 가정하죠. 얼마 지나지 않아 정말 위암 확진 판정을 받았습니다. 이 경우 어쨌든 암보험에 가입했으니, 보험금을 받을 수 있을까요?

전문가들은 보험금을 받지 못할 것이라고 입을 모읍니다. 지금까지 냈던 보험료도 돌려받지 못할 수 있다고 지적하죠. 이유는 고지의무를 위반하고 가입했기 때문입니다. 보험금도 받지 못하고 냈던 보험료 원금도 돌려받지 못하니, 보험에 가입하지 못했던 것보다 더 큰 손해일 수 있습니다.

보험금 청구를 하지 않았는데 보험사는 어떻게 가입자가 고지의무를 위반했는지 확인할 수 있을까요? 바로 가입자 주변의 병원의 의무기록지를 살펴보기 때문입니다. 그리고 의무기록지에는 가입자(환자)의 증상과 의사 소견 등이 적혀 있죠. 이를 근거로 고지의무 위반 여부를 보험사는 판단하게 되는 거죠.

실손보험에 가입했다면 청구를 많이 해도 불이익은 없습니다. 보험은 보험사고가 발생했을 때 보험금을 받기 위해 가입하는 것입니다. 또 고지의무를 제대로 지킨다면 신규 보험 가입에도 불이익이 없습니다.

보험업계 한 관계자는 “실손보험 청구를 자주하면 가입자에게 불이익이 생길 수 있다는 주장은 고지의무에 대한 오해에서 발생했다”고 설명하며 “치료비는 반복청구해도 불이익 없이 보험금을 지급한다”고 정리합니다.

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