[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

암과 같은 중대한 질병을 치료할 때 제약회사가 보조해주는 ‘위험분담금’을 보험사가 공제하고 실손의료보험(실손보험) 보험금을 지급하면 안 된다는 주장이 나왔다.

위험분담금은 제약회사가 환자에게 보조해주는 지원금의 일종이다. 그런데 보험사는 국민건강보험공단이 보조하는 본인부담금상한제(공단부담금)처럼 위험분담금을 제외하고 보험금을 지급하고 있어 문제가 되고 있다.

실손보험 약관에는 국민건강보험법상 요양급여, 국민건강보호법상 법정비급여에 대해 가입자가 실제 부담한 의료비를 지급한다고 표현되어 있다. 다만 2009년 10월 개정된 약관부터 공단부담금을 제외하고 보험금을 지급한다고 명시돼 있다.

그러나 지금까지 판매한 실손보험 약관 그 어디에도 제약회사가 보조한 위험분담금을 제외한다는 내용이 포함되어 있지 않다.

최수영 법무법인 시공 보험전문변호사는 “국민건강보험공단이 지급하는 본인부담금과 제약회사가 지원하는 위험분담금은 그 금원이 다르다”라며 “이에 실손보험에서 위험분담금을 공제한 후 보험금을 지급하면 약관 위반”이라고 말했다.

이어 “실손보험은 가입자가 실제 부담한 금액에 대해 보험금을 지급해야 한다”며 “위험분담금을 받기 전 의료비가 실손보험 가입자가 부담한 실제 의료비”라고 덧붙였다.

가령 환자가 고가의 신약을 사용, 의료비로 1000만원을 부담했다. 이후 제약회사는 환자에게 위험분단금 명목으로 500만원을 지원했다. 이때 보험사는 제약사가 지원한 500만원을 공제하고, 나머지 500만원만 지급한다. 그러나 실제 환자(실손보험 가입자)가 부담한 비용은 1000만원이며, 이에 보험사는 1000만원을 지급해야 한다는 게 최 변호사의 의견이다.

제약사의 지원금은 국민건강보험법상 요양급여와 완전히 별개여서 공제해서는 안 되며, 이에 환자가 실제 부담한 의료비는 1000만원이라는 것.

반면 보험사는 국민건강보험공단이 지원했던, 제약회사가 지원했던 환자(실손보험 가이밪)가 부담한 금액이 줄어들면 ‘이득금지 원칙’에 따라 무조건 공제 후 지급해야 한다는 논리다.

최 변호사는 “얼마 전까지만 해도 일부 보험사만 위험분담금을 공제 후 실손보험금을 지급했다”면서 “현재 위험분담금을 공제하고 보험금을 지급하는 보험사가 증가하고 있다”고 말했다. 이어 “대법원 판결이 나오기 전까지 위험분담금 공제와 관련 잡음이 계속 될 것”이라며 “공단부담금과 위험분담금의 금원에 대해서 제대로 설명하면, 환자가 승소할 가능성이 매우 높다”고 덧붙였다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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