[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

백내장 수술을 받았지만 눈의 혼탁도 검사 결과지가 없다는 이유로 실손의료보험(실손보험)에서 보상을 제대로 받지 못했다면 보험금을 재청구해봐야 한다는 판결이 나왔다.

최수영 법무법인 시공 보험전문변호사는 “최근 부산지방법원은 세극등현미경 검사 기록상 혼탁도 결과지가 없더라도 담당 주치의가 판단, 수술을 진행했다면 보험금을 지급해야 한다”고 판시했다며 “이는 약관의 ‘작성자불이익 원칙’에 따라 당연한 것”이라고 설명했다.

최근 보험사들은 백내장 수술을 후 다초점렌즈를 삽입한 실손보험 가입자에게 입원수술비가 아닌 통원치료비만 지급하고 있다. 통상 입원수술비는 5000만원 한도로 보상이 되지만, 통원치료비는 25만원 내외만 보상한다. 백내장 수술을 하고 다초점렌즈를 삽입하면, 총 수술비는 1000만원 내외다.

보험사들이 1000만원의 입원수술비가 아닌 25만원의 통원치료비만 지급하는 것은 지난 6월 대법원의 판결이 배경이다. 대법원은 백내장 수술이 포괄수가제에 해당, 서류상 입원으로 처리한다고 해도 ‘입원의 실질’을 봐야 한다고 판시했다.

이 대법원 판결 후 보험사는 병원체류 시간이 6시간 미만인 경우 입원수술비가 아닌 통원치료비만 지급, 실제 병원비와 상관 없이 25만원만 지급하고 있는 것이다.

이번 부산지법은 대법원의 판단을 보완하는 판결이라는 게 최 변호사의 의견이다.

최 변호사는 “실손보험 약관에 백내장 검사 방법에 대한 구체적인 내용이 명시되지 않았다”며 “약관에 혼탁도 검사지에 대한 내용이 없으니 작성자불이익 원칙에 따라 주치의의 재량을 인정해야 한다”고 말했다.

이어 최 변호사는 “백내장 수술 후 6시간 이상 병원에 체류했지만 세극등현미경 등 혼탁도검사 결과지가 없다는 이유로 통원치료비만 보장 받았다면 재청구 하는 것이 현명하다”며 “재청구시 주치의의 소견서 등을 지참해야 한다”고 설명했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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