[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

암 등 중대한 질병에 노출될 경우 치료를 위해 고가의 신약을 처방받는다. 일부 고가의 신약은 제약사가 위험분담금 명목으로 약값의 일부를 지원한다. 그러나 일부 보험사는 제약사가 환자(보험 가입자)에게 지원한 위험분담금을 공제하고 보험금을 지급하고 있어 문제가 되고 있다.

최수영 법무법인 시공 보험전문변호사는 “보험 약관은 그 자체로 곧 상품”이라며 “실손의료보험 약관에 제약사가 지원한 위험분담금을 제외하고 보험금을 지급한다는 내용이 명시돼 있지 않다”고 설명했다. 이어 “제약사가 환자에게 지원한 위험분담금을 공제하고 보험금을 지급할 경우 집단소송 등으로 다퉈서 보험금을 제대로 받아야 한다”고 말했다.

위험분담금은 제약사가 정부(국민건강보험공단)과 계약, 약값의 일부를 지원해주는 프로그램이라고 할 수 있다.

가령 암을 치료하기 위해 고가의 신약을 써야해서 매월 1000만원의 치료비가 발생한다. 건강보험공단에서 치료비 500만원을 부담하고, 환자가 500만원을 부담한다. 즉 환자가 병원에 지급한 돈은 500만원이다. 그런데 제약사가 고가의 신약을 사용한데 따른 지원금 300만원을 지급한다. 이에 따라 환자가 실제 부담한 치료비는 200만원이 되는 것이다.

이에 보험사는 환자가 병원에 낸 돈 500만원이 아닌 제약사 지원금을 감안해 200만원을 지급한다고 강조한다. 실손보험의 ‘이득금지원칙’을 적용, 환자가 실제 부담한 금액은 200만원이라는 주장이다.

최 변호사는 “한 보험사와 위험분담금 관련 내용으로 소송을 진행했다”면서 “소송이 진행되기 전에 해당 보험사는 보험금을 전액 지급했다”고 말했다. 보험사 입장에서 소송 진행하는 것이 부담스러웠을 것이라는 게 최 변호사의 해석이다.

이 최 변호사는 “만약 제약사가 환자에게 지원한 위험분담금을 공제하고 실손보험금을 지급할 경우 적극적으로 대응해야 한다”고 덧붙였다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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