# 암보험에 가입한 A씨(피보험자)는 우측 유방암으로 유방절제술을 진행하고 입원치료를 받았다. A씨는 입원기간 중 요양병원에서 이뮤알파주, 이스카도, 세레뉴원, 라이트징크, 메가비타민 등의 복약 및 주사 치료 및 고주파 온열치료 등을 받았다. 우측 유방 절제술이 시행된 이후 A씨에게는 잔존 암의 징후는 발견되지 않았다.
보험사는 요양병원 입원 기간에 대한 입원보험금은 지급하지 않았다. 이에 A씨는, 가입한 암보험 약관에서 '암을 직접 치료하기 위한 목적의 입원'이란 의사의 자격을 가진 자의 판단에 따라 암의 치료를 위하여 입원한 경우를 뜻하는 것이기 때문에 약관을 '암의 치료를 위하여 입원이 반드시 필요한 경우'로 제한하여 해석할 것이 아니라고 주장하며 보험금 지급을 요구했다.
◆ ‘암의 직접 치료’가 말하는 직접성의 의미와 범위
최수영 법무법인 시공 보험전문변호사
‘직접 치료’의 문언적 의미를 그대로 해석하면, ①암의 제거 ②암 증식의 억제를 들 수 있다. 그러므로 암을 제거한 상태에서 행해지는 면역력 강화 치료나 암 수술 후에 나타나는 통증, 불면, 불안 등의 합병증 치료는 간접치료의 범주에 속한다고 할 수 있다.
암의 3대 직접치료로는 수술, 항암약물치료, 항암방사선치료를 든다. 이 이외의 치료행위는 그 치료의 안전성과 유효성이 의학적으로 인정되어야 한다. 그런데 이뮤알파주, 이스카도, 세레뉴원, 라이트징크, 메가비타민 등의 투약과 고주파온열치료는 잔존 암의 증거가 없는 상태에서 환자의 수술과 항암화학요법 후 나타나는 통증, 불면, 불안 등의 합병증을 완화시키는 보조적 치료로서의 역할을 수행할 뿐이고, 이들 치료의 항암 효과에 대한 근거는 부족하다(광주지방법원 2020. 12. 11. 선고 2020나57966 판결).
일반적으로 식이요법과 명상요법은 암의 직접치료로 보지 않는다. 다만 식이요법과 명상요법이 ‘암의 제거’ 또는 ‘암 증식의 억제’를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증된 경우라면 직접치료에 해당 될 수 있다.
또 면역력강화치료도 원칙적으로 암의 직접치료에 해당하지 않는다. 면역력 강화치료는 본격적으로 암치료를 받기 위해 일반적으로 저하된 면역력을 강화하기 위한 치료이기 때문이다. 그런데 ‘암의 제거’ 내지 ‘암 증식의 억제’치료를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료에 해당한다면 예외적으로는 직접치료로 볼 수 있다.
‘암 치료’로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증의 치료도 일반적으로는 직접치료로 보지 않는다. 암에 대한 치료가 아닌 후유증이나 합병증에 대한 직접치료이기 때문이다. 최근 보험약관은 암치료 도중에 후유증 또는 합병증이 발생한 경우, ‘암 제거’나 ‘암 증식 억제’치료를 계속 받기 위해서는 반드시 후유증이나 합병증을 치료해야 할 필요성이 있는 경우에는 직접치료로 본다는 취지의 내용을 담고 있다.
필수불가결한 치료의 필요성과 관련하여서는 환자에 대한 주치의 소견과 보험회사의 자문의의 의견 간에 첨예한 대립이 예상된다.
‘호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률’ 제2조 제3호에 의하면, 말기암환자는 ‘근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자를 말한다’고 규정하고 있다.
말기암 환자에 대한 치료와 관련하여 보험약관에 따라서는 ‘말기암’ 환자에 대한 치료는 직접치료로 규정하고 있다. 말기암의 경우 암제거나 암증식억제에 실패한 경우이다. 그러나 말기 암에 이를수록 심한 고통이 수반된다. 이에 따라 말기암 환자에 대한 치료는 암으로 인한 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료의 일환으로서 직접치료로 보겠다는 것이다.
최수영 법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
저작권자 ⓒ 뉴스포트, 무단 전재 및 재배포 금지