아토피 피부염 치료제 중 하나인 MD크림에 이어 언어발달 장애 치료와 관련 실손의료보험(실손보험) 보험금 지급 문제가 도마에 올랐다. 일부 보험사가 관련 보험금 지급 심사를 깐깐하게 하겠다는 쪽으로 내부 지침을 변경했기 때문이다.

18일 보험업계에 따르면 현대해상은 최근 언어발달지연으로 인한 보험금 청구건에 대한 심사 기준을 강화했다. 코로나19로 인해 마스크 착용이 일상화되자 언어발달지연으로 인해 치료 받는 소아가 증가, 보험금 지급이 증가한데 따른 것이다. 언어발달지연이란 해당 연령의 기대치보다 25% 발달이 느린 경우를 의미한다.

실손보험에서는 치매를 제외한 정신질환(F코드)은 보상 하지 않는다. 그러나 발달지연(R코드)은 정신질환에 대한 확정 진단이 아닌, 일시적인 이상징후로 구분한다. 이에 실손보험에서는 발달지연에 따른 치료비를 지급한다.

현대해상은 만 5세 미만은 정밀검사 결과지를 확인 후 보험금을 지급한다는 방침이다. 또 만 5세 이상 또는 장애등록이 확인되는 경우 언어발달지연과 관련한 주치의의 진단이 적정한지 확인한다는 방침이다. 제3의료기관으로부터 의료자문 등을 다시 받아보고 보험금 지급 여부를 판단하겠다는 것.

지금까지는 정밀검사 결과와 상관없이 발달지연으로 진단받으면 보험금을 지급해왔다. 이에 발달지연 관련 지급보험금이 2017년 약 50억원에 불과했지만 지난해에는 380억원으로 4년 만에 8배 가까이 증가했다.

일부 비의료기관인 아동발달센터 등이 병원과 연계해 언어치료를 시행하고 실손의료보험으로 비용 청구가 가능하다고 안내하고 있다.

정신질환으로 장애 진단을 받은 후에도 발달지연으로 보험금을 청구하는 사례가 많기 때문이다. 또 비의료기관인 아동발달센터 등이 병원과 연계, 실손보험 청구를 위해 병원비 영수증을 발행하는 곳도 나타났다. 즉 보험금 청구가 불가능함에도 청구하거나 과잉치료를 진행하는 곳이 많아졌다는 것.

현대해상의 이 같은 보험금 지급 규정의 변경은 다른 보험사로 확산될 것으로 관측된다. 삼성화재 등 다른 보험사들도 관련 보험금 지급이 대폭 증가하고 있기 때문이다.

현대해상 관계자는 “실손보험으로 의료비를 해결할 수 있다는 점을 악용, 과잉치료를 진행하거나 장애 진단을 받고도 보험금을 청구하는 사례가 많았다”며 “이에 보험금을 제대로 지급하기 위해 심사 기준을 강화하는 것”이라고 말했다.

전상현 HBC자산관리센터 대표는 "일부 비의료기관이 병원과 연계, 치료 후 보험금을 청구하는 것은 일종의 보험사기일 수 있다"면서도 "약관에 명기한 대로 명확히 보험금을 지급해 선의의 피해자가 생기지 않도록 해야 할 것"이라고 말했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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