이르면 올해 국민건강보험(건보)의 본인부담상한제를 통한 환급금과 실손의료보험(실손보험)의 보험금을 이중수령하지 못하게 될 방침이다.

8일 금융당국 및 보건당국 등에 따르면 금융위원회는 현재 보건복지부 등 관계부처와 건보에서 지급하는 본인부담상한제 환급금과 실손보험 보험금 이중수령 차단 방법에 대해 논의하고 있다.

금융위 관계자는 “이중수령을 차단해야 한다는 것에는 복지부 등 관계부처와 의견이 합치했다”면서 “어떤 방법으로 이중수령을 차단할 것인지 방법에 대한 논의를 진행 중”이라고 말했다.

2023년 제3차 건강보험정책심의위원회 현장 [사진=보건복지부]

본인부담상한제 환급금은 이듬해 환자에게 환급된다. 가령 올해 큰 질병에 걸려 많은 의료비를 지출했다면 내년에 건보공단이 환급금을 지급한다. 반면 실손보험 보험금은 통상 3영업일 이내에 지급된다. 본인부담상한제 환급금과 실손보험 보험금의 수령기간에 시차가 발생하는 것.

이에 보험사가 먼저 실손보험 가입자(환자)에게 보험금을 지급하고, 추후 건보공단이 환급금에 해당하는 금액을 보험사에 지급하는 방식을 검토한다. 또 건보공단이 실시간으로 환급금 정보를 보험사에 제공, 보험사고 환급금을 공제한 후 지급하는 방식도 따져보고 있다. 다만 세부적인 방법은 정해진 것이 없다고 알려졌다.

본인부담상한제는 소득분위별로 과도한 의료비가 발생할 경우 의료비의 일부를 건보가 환급하는 제도다. 실손보험은 실제 발생한 의료비를 보상한다. 실손보험에서 보험금을 수령하고 건보에서 환급금을 받으면, 실제 지출한 의료비를 초과하는 이득이 생긴다. 이런 초과이득을 막겠다는 의미다.

본인부담상한제를 돌려 받는 것이 초과이득인지 여부에 대한 논란은 지속되어왔다.

지난 2010년 금감원 금융분쟁조정위원회는 본인부담상한제로 돌려받는 돈은 실손보험 보험금에서 차감해야 한다고 조정결정(2010-69호)했다. 대법원도 본인부담상한제로 환급금을 받은 환자가 다시 실손보험 보험금을 받는 것은 부당이득에 해당한다는 판결(2015다246957)이 있었다.

이를 근거로 일선 보험사들은 현재 본인부담상한제로 돌려받는 환급금을 공제하는 방식으로 실손보험 보험금을 지급하고 있다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

저작권자 ⓒ 뉴스포트, 무단 전재 및 재배포 금지