[편집자] 보험은 참 어렵습니다. 약관은 읽기도 힘들고, 읽어도 이해가 어렵습니다. 보험전문 변호사와 함께 약관 및 보험관련 법을 알기 쉽게 해석해 드립니다.

한국표준질병사인분류(KCD)는 의무기록자료, 사망원인통계조사 등 질병이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것이다. 보험에서 보장하는 질병은 KCD를 기준으로 약관이 작성되었다.

그런데 최근 직장유암종이 논란이 되고 있다. 직장유암종은 직장에서 발생한 암과 유사한 종양이다. 이 종양은 어떻게 발전하는가에 따라 악성종양이 될 수도 있고, 양성종양이 될 수도 있다. 즉 암이 될 수도 있고 그렇지 않기도 하다.

논란이 되는 것은 직장유암종. 직장유암종은 지금까지 D코드, 즉 유사암으로 구분되었다. 약관에서 유사함은 소액암으로 구분한다. 일반암 진단 확정시 5000만원을 지급한다면 유사암은 일반암의 10%를 보장하는 게 일반적이다. 즉 500만원만 받을 수 있는 것.

그런데 최근 직장유암종이 유사암이 아닌 일반암으로 구분해야 한다는 해석의 의학계에 지배적인 의견으로 바뀌고 있다. 즉 유사암인 D코드가 아닌 일반암인 C코드를 부여해야 한다는 것이다.

그렇다면 보험금은 일반암으로 지급해야할까? 아니면 유사암으로 지급해야 할까? C코드냐 D코드냐의 문제로 보험금이 수천만원이 갈릴 수 있다.

최수영 법무법인 시공 보험전문변호사는 “보험 약관에서는 직장유암종에 대해서 구체적인 내용이 나와 있지 않다”며 “약관은 보험사가 만들었으니 ‘작성자불이익 원칙’에 의해서 보험사가 불리하게 해석해야 한다”고 설명했다. 즉 현재 직장유암종은 암으로 구분되고 있으니 약관의 해석에 따라 일반암 보험금을 지급해야 한다는 것이다.

이어 “보험약관에 직장유암종의 경우 유사암으로 구분해야 한다는 예외규정도 만들어 놓지도 않았다”며 “소비자가 손해를 볼 필요가 없다”고 설명했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

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