최혜원 법무법인 산지 보험전문변호사 hwchoilaw@naver.com

최근 서울중앙지방법원(2020나91167)은 무지외반증 내고정물 제거술(이하 핀제거술)에 대해 수술보험금을 지급할 필요가 없다고 판단했다. 대법원은 심리불속행 기각했다. 때문에 2심 판결문을 바탕으로 이 사건을 살펴볼 필요가 있다.

최혜원 법무법인 산지 보험전문변호사

이 사건은 원고(피보험자)가 무지외반증으로 핀제거술을 청구했고 이에 피고(보험사)는 핀제거술은 수술에 해당하지 않는다는 주장을 했다. 이 사건의 해당 보험은 ‘여성만성질환’ 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급한다. 무지외반증은 약관상 ‘여성만성질환’에 해당(분류번호 M20)한다.

무지외반증은 엄지발가락 뼈 또는 관절이 과도하게 휘거나 돌출돼 통증 및 염증이 발생하는 질환이다. 무지외반증 치료는 통상 수술로 이뤄진다. 엄지발가락 부위의 돌출된 뼈를 제거해 모양 변형을 교정하고, 휘어진 뼈를 잘라 각도와 위치를 재접합하는 골절술을 시행하고 핀으로 고정한다. 이후 근육 및 연부조직 등을 재건한다. 경과를 본 후 고정한 핀의 제거술이 시행된다.

이 사건에서 쟁점이 된 것은 고정했던 내고정물을 제거하는 핀제거술이 약관상 ‘무지외반증 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에 해당하는지 여부다.

법원은 ① 내고정물의 자극 증상이 없고 환자의 불편감이 없을 경우 제거의 필요성이 없을 수도 있는 점 ② 핀을 삽입해 교정하는 교정술 이후에 이뤄지는 핀제거술은 방법, 난이도, 통증 및 위험성 등에 있어 상당한 차이가 있다고 보이는 점 ③ 이 사건 감정의도 핀제거술을 치료 직접 목적의 수술로 볼 수 없다고 하면서 진단코드를 Z47(골절판 및 기타 내부고정장치의 제거를 포함한 추적치료)로 추정한 점이었다. 이를 토대로 약관에서 정하는 ‘여성만성질환’ 치료를 직접 목적으로 하는 수술급여의 대상이라 볼 수 없다고 판단했다.

하지만 법원의 판단은 매우 이례적으로 일반적인 것이 아니다. 통상적으로는 핀제거술도 수술로 봐야 한다.

핀제거술은 무지외반증 치료를 완료하기 위해 반드시 필요한 수술이다. 즉 핀고정술과 별개의 수술이 아닌 핀을 고정한 후 반드시 수반되는 수술이다. 또 고정한 핀을 제거하지 않으면 통증 등을 유발하고 일상생활에 불편을 초래할 수 있는 등의 후유증을 동반할 수 있다.

핀제거술이 반드시 필요하다는 점을 구체적으로 주장하는 한편 주치의의 소견서 등을 제출했어야 한다. 이 경우 핀제거술은 무지외반증을 치료하기 위한 직접 목적의 수술로 판단될 가능성이 적지 않았다.

아울러 보험사는 핀제거술을 ‘치료를 직접 목적으로 하는 수술’의 범위에 제외된다고 주장했다. 이런 보험사의 주장이 약관 내용에 포함되려면 약관 규제에 관한 법률 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)에 의거, 보험사가 사전에 이러한 내용을 설명했어야 한다. 약관상 면책사유나 감액사유는 설명의무 대상이라는 것이 대법원의 입장이다.

보험사는 핀제거술을 수술로 보고 보험금을 지급해왔다. 금융감독원 분쟁조정결정도 동일하게 핀제거술을 ‘치료를 직접 목적으로 하는 수술’로 판단했다. 평균적인 보험가입자는 핀제거술도 수술보험금을 지급 받을 수 있을 것으로 판단했을 것이다. 만약 이에 대한 보험금을 지급하지 않으려면, 관련 내용에 대한 설명을 했어야 한다. 즉 약관의 편입통제인 설명의무 대상일 수 있다는 판단이다. 그러나 판결문 해석상 원고는 이러한 주장을 하지 않았던 것으로 보인다. 만약 원고가 설명의무 위반을 주장했다면 결론도 달라졌을 수 있다.

이 사건은 소가 1000만원으로 소액 소송으로 구분한다. 원고는 변호사를 선임하지 않고 본인 혼자 소송했다. 반면 보험사는 소액건임에도 국내 최고 대형 로펌 중 한 곳을 선임해 대법원까지 대응했다. 판결 후 동일 건에 대해 보험금을 부지급하기 위한 전략적 판단이 있었을 것으로 보인다.

다만 대법원에서는 실질적인 판단을 한 것이 아닌 심리불속행으로 기각됐다. 이에 비슷한 분쟁이 발생할 경우 전문 변호사를 선임해 대응하면 결과가 뒤집혀질 수 있을 수도 있다.

최혜원 법무법인 산지 보험전문변호사 hwchoilaw@naver.com

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