향후 과잉진료 후 실손의료보험(실손보험)을 청구하면 보험금을 받기가 어려워질 것으로 관측된다. 보험금 지급 심사가 강화될 것으로 예상되기 때문이다. 현재 금융감독원 등이 지목한 9개 과잉진료 항목에서 많게는 수십개가 더 추가될 것으로 보인다.

10일 보험업계에 따르면 차주 중에 ‘지속가능한 실손보험정책협의체’(협의체) 첫 회의가 개최될 예정이다. 협의체는 금융위원회, 금융감독원, 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회 등 금융당국과 보험업계는 물론 기획재정부까지 참여한다. 비급여 관리의 주무부처인 보건복지부는 의료계의 반발 등에 민감해 협의체에는 불참했다.

금융당국은 지난해 6월부터 보험협회 및 대형 보험사와 실손보험 정상화를 위한 TF를 꾸리고 9개 과잉진료 항목을 지목, 지급심사를 강화했다. 9개 항목은 △백내장 수술 △갑상선·고주파절제술 △하이푸(고강도 집속 초음파) △맘모톰 △비밸브재건술 △도수치료 △양악수술·오다리·탈모 △비급여약제 △피부보호제 등이다.

이번 협의체 회의에서는 9개 진료 항목 이외에 또 다른 과잉진료 항목에 대해 논의, 비급여 관리를 강화하는 것이 주된 내용으로 알려졌다.

협의체는 만성적인 적자로 존폐 기로에 서 있는 실손보험의 정상화를 위해 설립됐다. 대표적인 포괄주의 상품인 실손보험은, 그 상품적 특성으로 인해 만성적인 적자에 시달려왔다. 약관에 면책항목 이외의 모든 치료를 보장했기 때문. 이에 과잉진료를 부추기는 부작용이 있었다.

최근 국민건강보험(건보) 보장률이 확대되자 비급여 진료가 빠르게 증가하고 있다. 건보 보장률은 전체 의료비 중 건보공단이 부담한 비율을 말한다. 보장률이 높아지면 국민의 의료비 부담은 그만큼 줄어든다. 반면 건보에서 정한 의료수가만 취할 수 있는 의사의 소득은 크게 높아지지 않는다.

이에 일부 의사는 실손보험 가입자를 대상으로 비급여 진료를 더 많이 권하는 방법으로 소득을 보전했다. 문제는 비급여 진료가 많아질수록, 건보 재정이 줄어드는 동시에 실손보험 손해율도 높아진다는 것.

협의체는 과잉진료가 많이 자행되는 비급여 항목에 대한 관리를 강화하면, 건보 개정의 누수 방지와 동시에 실손보험 손해율 안정화라는 두 토끼를 잡을 수 있다고 보는 셈이다.

협의체에 참여 예정인 관계자는 “비급여에 대한 관리를 철저히 해야 건보와 실손보험 모두 정상화 될 것이라는 의견에 관계부처가 모두 공감했다”며 “과잉진료로 새는 공·사 보험금 누수방지 관리 강화에 대한 논의가 회의의 주요 내용이 될 것”이라고 설명했다.

뉴스포트 김승동 01087094891@newsport.co.kr 김승동의 기사 더보기

저작권자 ⓒ 뉴스포트, 무단 전재 및 재배포 금지