최수영 법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
직장유암종 확진 판정을 받고 보험금을 청구하면, 일부 보험사는 경계성종양에 해당하는 보험금을 지급한다. 하지만 이는 보험사가 보험금을 과소지급한 것일 수 있다. 이에 재청구를 통해 일반암에 해당하는 보험금을 받아야 한다. 통상 일반암 보험금이 3000만원이라면 유사암으로 구분하는 경계성종양 보험금은 300만원에 그친다. 보험금이 10배 차이가 난다.
최수영 법무법인 시공 보험전문변호사
암보험은 진단과 치료비를 보장한다. 그 중에서 암진단과 관련해서 보험 약관에는 검사 방법에 따라 한국표준질병‧사인분류상(KCD)의 질병코드로 정의하고 있다. 때문에 한국표준질병‧사인분류에서 ‘암’을 어떻게 분류하고 있는지를 확인하면, 암 진단금 지급 유무에 대해 이해할 수 있다.
보험 약관에서 ‘암’은 한국표준질병‧사인분류에 따르기 때문에, 현장임상의학에서의 분류가 기준이 되지 않는다. 임상의학은 대표적으로 병기분류를 따른다. 흔히 초기·1기·2기·3기·말기암 등으로 분류한다.
한국표준질병·사인분류에서는 암 조직의 형태와 성질에 중점을 두고 판단한다. 반면 임상의학의 병기분류는 암 조직의 크기와 침윤 정도에 따라 구분한다.
한국표준질병·사인분류 구분법을 예로 들면, ‘충수 이외의 다른 부위에서 발생한 상세불명의 직장유암종’은 형태분류번호 ‘M8240/3’으로 분류하고 ‘충수에서 발생한 상세불명의 직장유암종’은 ‘M8240/1'로 분류한다. 3은 악성종양을 의미하고, 1은 경계성종양을 뜻한다. 그러므로 그 형태가 유암종이고 충수에서 발견된 것이라면 경계성 종양으로 분류하고, 충수 이외의 부위에서 발견되면 악성종양 즉 암으로 분류하는 식이다.
직장의 모든 유암종이 형태코드 ’M8240/3'으로 분류된다고 하면, 종양의 크기, 혈관 침윤 유무, 전이 여부 등에 따른 종양의 구체적 성질을 가리지 않고 무조건 ‘암’으로 진단된다는 문제점이 있다. 임상의학에 따라 병기 분류로 ‘암’을 진단해야 한다는 견해가 나온 이유가 여기에 있다.
임상현장에서는 직장유암종의 크기나 침윤 정도 등에 따라 악성종양인지 경계성 종양인지를 구분한다. 대한병리학회가 작성한 「병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제한」이라는 2008년 논문에서는, 직장에 생긴 신경내분비 종양이 1cm 미만이고 1등급(Grade 1)이며 점막층과 점막하층에 국한되어 혈관 침윤이 없는 경우에는 행동양식 분류번호 “/1”인 경계성 종양에 해당하여 D37로, 그 이외의 경우에는 악성종양에 해당하여 C20으로 분류할 것을 제안했다. 2012년 비슷한 논문을 작성하기 위해 임상의학 전문의를 상대로 한 설문조사 결과에 따르면 대다수 응답자가 이와 같은 분류기준에 동의하였다.
문제는 임상의학에 따른 직장유암종의 크기가 1cm미만이고 혈관 침윤이 없는 경우에 경계성종양에 대한 보험금을 지급해야 하는지 아니면 암에 대한 보험금을 지급해야 하는지 여부다.
다수의 분쟁에서 대법원은 일반암으로 판단한 판결례와 경계성종양으로 판단한 판결례가 모두 존재하고 있다. 그 이유는 앞서 본 바와 같이 한국표준질병분류 내지 병기분류에 따른 ‘암’의 진단의 경우가 모두 객관성과 합리성을 가진다는 점에 근거한다.
지난 2018년 대법원(2017다256828)은 직장유암종이 경계성종양에 해당한다고 보는 해석과 암에 해당한다고 보는 해석이 모두 가능하고 두 해석의 객관성과 합리성이 인정되므로 작성자 불이익 원칙에 따라 암으로 보는 것이 타당하다고 판시했다.
즉 직장유암종을 일반암이나 경계성종양 둘 다 볼 수 있지만, 약관에 이에 대한 명확한 구분이 없으니 ‘작성자 불이익 원칙’에 따라 일반암 기준으로 보험금을 지급하라는 것이다.
다만 향후에도 작성자 불이익 원칙에 따라 직장유암종에 관하여 ‘암’으로 진단할 지 여부는 미지수다. 확실한 것은 과거 직장유암종 확진 후 보험금을 청구, 경계성종양에 해당하는 보험금을 받았다면 보험금을 덜 받은 셈이라는 점이다.
최수영 법무법인 시공 보험전문변호사 suhye924@naver.com
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